Ziekenhuizen melden jaarlijks rond de 1300 calamiteiten bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Tot nu toe gebruiken ziekenhuizen de calamiteitenonderzoeken vooral om intern van individuele calamiteiten te leren. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) wilde graag weten of er een toegevoegde waarde is van het delen van calamiteiten voor het verbeteren van de patiëntveiligheid ten opzichte van een analyse in een individueel ziekenhuis, en wat dat dan is.

De kansen van gezamenlijke analyse

Wat blijkt is dat het samenvoegen van meerdere calamiteiten trends laat zien die niet naar voren komen bij de calamiteitenanalyse van een individueel ziekenhuis. Het meest genoemde voordeel van het delen van calamiteiten was dat andere ziekenhuizen kunnen profiteren van het werk dat in een ander ziekenhuis is gedaan. Zo kunnen oplossingen uit andere ziekenhuizen in het eigen huis geïmplementeerd worden en best practices ontwikkeld worden. Op deze manier kunnen ziekenhuizen in plaats van reactief juist preventief aan de slag gaan.

Tevens werd genoemd dat door het delen van calamiteiten toepasselijkere verbetermaatregelen bedacht kunnen worden; het voorkomt dat na iedere individuele calamiteit weer een nieuw protocol geschreven wordt. Zo hoeven ziekenhuizen niet elke keer opnieuw het wiel uit te vinden. Bij het overnemen van verbetermaatregelen uit andere ziekenhuizen moet het wel gaan om algemene aanbevelingen die toepasbaar zijn of op maat gemaakt kunnen worden voor het eigen ziekenhuis. Ten slotte zorgt het delen van calamiteiten tussen ziekenhuizen voor transparantie naar de buitenwacht. Ziekenhuizen laten zo zien dat zij willen leren en voor patiënten geeft deze openheid vertrouwen.

De keerzijden van gezamenlijke analyse

Een keerzijde is dat het delen van individuele calamiteitenrapportage zorgt voor onvoldoende anonimiteit. Hierbij gaat het om herleidbaarheid naar betrokken zorgverleners, patiënten, familie van patiënten en het ziekenhuis. De betrokkenen hebben recht op privacy.  Anonimiteit is belangrijk voor de zorgverleners; zij zijn vaak ‘second victim’ en zeer kwetsbaar. Het hele netwerk van betrokkenen moet toestemming geven. Er werden meerdere manieren genoemd waarop omgegaan kan worden met de vertrouwelijkheid van de informatie. Waar anonimiteit niet gegarandeerd kan worden door middel van het anonimiseren van de individuele casuïstiek, kan dit wel door het presenteren van de informatie op geaggregeerd niveau: kwantitatieve meta-analyses van meerdere calamiteiten, zonder herleidbare gegevens. Het nadeel is echter dat hierdoor het patiëntverhaal en de details niet gedeeld worden.

Een tweede barrière is een gebrek aan ervaren relevantie. Ziekenhuizen kunnen het gevoel krijgen dat de situatie niet van toepassing is op het eigen ziekenhuis. Zeker als een calamiteit ergens anders is gebeurd, is de urgentie om ermee aan de slag te gaan minder groot. Tevens zijn calamiteiten maar één bron van informatie voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Daarnaast is de cultuur nog niet klaar voor volledige openheid. Te snelle landelijke openbaarheid kan nadelig zijn voor de meldcultuur. Ook is er sprake van concurrentiegevoeligheid bij het delen van informatie tussen ziekenhuizen, wat de openheid belemmert. Een andere barrière is dat de kwaliteit van de informatie en uitgevoerde analyses in calamiteitenonderzoeken soms te laag is om te kunnen gebruiken.

Aanbevelingen

Aanbevelingen richting NVZ op basis van dit onderzoek zijn als volgt:

• Exploreer de mogelijkheden voor een platform waarin calamiteiten op eenduidige wijze worden verzameld.
• Voor het leren van calamiteiten op geaggregeerd niveau is een vorm van standaardisatie van het rapporteren van calamiteiten gewenst. Er kan samen met de IGJ en ziekenhuizen gekeken worden naar een meer gestandaardiseerde methodiek van rapportage.
• Wanneer calamiteiten worden gedeeld, moeten deze worden geanalyseerd. Aanbevolen wordt om dit door een onafhankelijke partij te laten doen, maar wel in samenwerking met de ziekenhuizen die calamiteiten hebben aangeleverd.
• De NVWZ zou het delen van calamiteiten kunnen stimuleren door hier op systematische wijze aandacht aan te besteden en zou ook kunnen kijken of het delen van calamiteiten ook daadwerkelijk de zorg verbetert.
• Daarnaast moet er geleerd worden van wat goed en minder goed gaat.
• Tevens kan er veel geleerd worden van het gezamenlijk analyseren van calamiteiten.