Rudolf Poolman is sinds 1 december 2019 hoogleraar orthopedie – in het bijzonder Zorgevaluatie – aan de Universiteit Leiden. De Nederlandse Orthopedische Vereniging (NOV) is initiatiefnemer van de leerstoel. Op 21 september sprak hij zijn rede uit: Zorgevaluatie is experimenteren voor rechtvaardige zorg.

Agenderen, evalueren en implementeren

Poolman schets daarin dat zorgevaluatie een experiment is van agenderen, evalueren en implementeren. En dat medici dit nodig hebben om de onderwerpen in de artseneed waar te maken.

Agenderen is het verzamelen van de belangrijkste onbeantwoorde vragen over de beste bestaande behandeling. Evalueren is het uitzoeken van die onbeantwoorde vragen. Poolman pleit ervoor om daarbij meer gebruik te maken van eenvoudige experimenten en zo sneller antwoorden te vinden.

Omdat er uit de uitslagen van diagnostische tests vaak interventies volgen, moeten we volgens hem meer onderzoek doen naar het klinisch nut van die tests. Hij maakte duidelijk dat we met goed opgezette studies causale verbanden aan kunnen tonen. Daarmee laten we zien welke tests en interventies zinvol zijn en welke we beter niet meer kunnen doen.

De laatste stap – implementeren – is niet de makkelijkste. Want artsen die al jaren gewend zijn om een behandeling op een bepaalde manier te doen, zijn niet snel te overtuigen om dit anders te doen. Volgens Poolman is het daarom belangrijk het hele proces van zorgevaluatie in de opleidingen geneeskunde te onderwijzen en onderdeel te maken van de reguliere zorg.

Onderbouwde keuze voor behandelingen

De klassieke evaluatievorm aan de hand van gerandomiseerde trails (RCT) geeft als gevolg van een vaak beperkte onderzoeksgroep niet altijd genoeg handvatten voor een onderbouwde keuze van behandeling in de praktijk.

Zo zie je dat iemand met een gebroken heup in Friesland een heupprothese kan krijgen via de laterale benadering en krijgt iemand in Zuid Holland zijn heupprothese via de achterste benadering. Er is dus nog steeds veel praktijkvariatie, omdat de wetenschappelijke evidence niet altijd genoeg richting geeft in de praktijk.

Bestaande uitkomstdata

In het verleden kon dit niet anders, maar er is nu veel meer mogelijk. Maak gebruik van de bestaande uitkomstdata zoals die van de LROI met 440.000 patiënten, zo betoogt Poolman. Met behulp van prospectief onderzoek is zo een grotere diversiteit aan patiënten te includeren van via RCT’s.

Aantrekkelijke website

Voor nieuwe vormen van onderzoek kijkt Poolman ook naar andere sectoren. Zo is er het voorbeeld van booking.com. Daar zitten alle gebruikers zonder dat ze het weten in een controle of experimentele groepen. De makers van het platform experimenteren continu  om zo te komen tot de meest aantrekkelijke website.

Levende trial

Als we dit vertalen naar de zorg, zijn op deze manier optimalisaties in diagnostiek of behandeling bij een groep patiënten toe te passen, waarna deze te vergelijken zijn met de controlegroep. Dat zijn dan de overige patiënten in het LROI register. Er ontstaat dan een levende trial.

Patiëntuitkomsten

Patiëntuitkomsten zijn daar een belangrijk onderdeel. Die zijn volgens Poolman het beste uit te vragen via PROMIS. Dat zijn intelligente, gedigitaliseerde vragenlijsten die de patiënt alleen die vragen stellen die voor hem van toepassing zijn en die ook nog eens generiek van aard zijn, dus niet  voor één specifieke diagnosegroep.

Implementatie volgens loting

Poolman wil vasthouden aan het systeem van het ontwikkelen van behandelrichtlijnen. De implementatie van die richtlijnen kan beter. Hij stelt voor om een richtlijn stapsgewijs in clusters te introduceren en de uitkomsten hiervan te evalueren.

Loting bepaalt daarbij welk ziekenhuis begint met de introductie van de richtlijn. Als de ziekenhuizen één voor één de richtlijn implementeren en de uitkomsten meten, zien we volgens hem of de richtlijn ook écht doet wat we verwachten. Dit is naar zijn idee een verbetering ten opzichte van het huidige systeem waar we zeggen ‘dit is de nieuwe richtlijn: succes!’.

Leren van fouten

Poolman sluit af met het opsommen van de mensen die we nodig hebben voor zorgevaluatie. Dat zijn er veel: van patiënten en medici, tot epidemiologen, studenten, docenten, data-scientists en zorgverzekeraars. Wat we volgens hem vooral nodig hebben, is een growth mindset. Daarmee is het mogelijk om fouten te maken en daarvan te leren. Zorgevaluatie past volgens de hoogleraar in een leven lang leren.

Bekijk en beluister de oratie hier: https://vimeo.com/461124211

————————————————————————-

Praktijkvoorbeeld: twee patiënten met artrose van de heup

Meneer Knoop van 69 jaar en meneer Arlman van 71 jaar met artrose van de heup. Zij willen graag weten wat de beste heupprothese is. Een heupprothese kunnen we op verschillende manieren vastzetten in het bot: met een kunsthars – gecementeerd – of met een ingroei oppervlakte -ongecementeerd-.

Laten we kijken wat de econometrie ons te bieden heeft. Eén van de methoden die we uit de econometrie over kunnen nemen, is het Regression Discontinuity Design. Hierbij wordt een afkappunt gebruikt om een behandelingskeuze te sturen.

In het implantatenregister LROI zijn alle implantaten geregistreerd, de gecementeerde en de ongecementeerde heupen. Er zijn ziekenhuizen die een leeftijd van 70 jaar gebruiken als afkappunt. Patiënten jonger dan 70 jaar krijgen een ongecementeerde prothese en oudere patiënten krijgen een gecementeerde prothese. Er is dus een afkappunt op basis van een tamelijk arbitraire leeftijd die bepaalt welke behandeling iemand krijgt.

Nu is een patiënt van 50 jaar niet te vergelijken met een patiënt van 80 jaar omdat er dan verschil is in de voorspellende factoren. In de LROI zijn heel veel patiënten geregistreerd (totaal 440.000,  99 procent van alle prothesen). We hebben dus veel patiënten van 69 jaar en veel patiënten van 71 jaar. Een man van 69 jaar verschilt niet veel van een man van 71 jaar in voorspellende factoren. Je kunt ze dus redelijk goed met elkaar vergelijken. Door de toeval van leeftijd wordt bepaald welke behandeling zij hebben gehad. Hierdoor is het mogelijk ze te vergelijken met elkaar.

We hebben nu grote aantallen, rond de 20.000 patiënten, rond het afkappunt. Dus kunnen we onze vraag, of we moeten cementeren of niet, in deze leeftijdsgroep beter beantwoorden. We hoeven daar geen kostbare RCT voor op te zetten, maar kunnen, door slim naar bestaande data te kijken, de antwoorden vinden.