Salet onderzocht in samenwerking met collega’s en datapartner de variatie in ziekenhuisuitkomsten van 92.330 patiëntendossiers uit 62 Nederlandse ziekenhuizen en 1200 medisch specialisten in de periode 2018 tot 2019 voor vier veelvoorkomende chirurgische ingrepen. Het was de wetenschappers specifiek te doen om de variaties in uitkomsten en kosten tussen artsen en tussen ziekenhuizen te onderscheiden. Uit het onderzoek blijkt onder andere dat er meer variatie te vinden is op ziekenhuisniveau dan op artsniveau.

Te kleine volumes

Incidenteel is er ook variatie op artsniveau, maar doordat de volumes te klein zijn is het moeilijk om zeker te weten welke artsen de bron zijn voor de variatie. Dit terwijl de onderzoekers juist behandelingen hebben onderzocht die vaak voorkomen. “De implicatie hiervan is dat zelfs bij behandelingen die heel vaak voorkomen je nog steeds niet betrouwbaar kan onderscheiden welke arts onder- of overpresteert. In de regel kan dit dus gewoon niet.”

“Hoewel we wel degelijk variatie kunnen toekennen aan artsen of ziekenhuizen, wordt het overgrote deel van de variatie veroorzaakt door patiëntfactoren die wij niet kunnen verklaren”, legt Salet uit. De onderzoeker benadrukt dat hieruit voortvloeit dat het vergelijken van artsen en ziekenhuizen meestal niet betrouwbaar is. In het onderzoek is ingezet op chirurgische ingrepen met een hoog volume zoals voor knie-artrose, hartinfarcten, blaaskanker en darmkanker.

Alleen de uitschieters

Bij ziekenhuizen kan dit deels wel doordat de volumes groter zijn, maar ook daar schuilt een soortgelijk probleem. “Vaak kun je alleen de echte uitschieters van elkaar onderscheiden. Dus stel dat je honderd ziekenhuizen hebt. Van die honderd presteren tien onder de nullijn en tien boven de nullijn. Die kun je van elkaar onderscheiden, maar 80 procent presteert ongeveer hetzelfde. Dus zelfs op ziekenhuisniveau haal je alleen maar de onder- of overpresteerders eruit.”

Variatie

“Wat het ook moeilijk maakt”, vervolgt Salet, “is dat de mate van variatie zo afhankelijk is per behandeling en uitkomst.” Zo is er gekeken naar onder meer blaaskanker en knie-operaties omdat dit twee chirurgische behandelingen zijn met een hoog volume. “Maar er zit een gigantisch verschil in waar variatie zit afhankelijk van naar welke uitkomst je kijkt. Daarbij kan je discussiëren over wat wel en geen goede kwaliteit is. Omdat het zo complex is, is het ook zo lastig om een objectief beeld te krijgen van de kwaliteit van het hele traject wat voor patiënten pas vaak begint na ontslag uit het ziekenhuis.”

Best practices

Maar ook als het onderscheid tussen de prestaties van artsen en ziekenhuizen niet betrouwbaar gedaan kan worden, kan verder onderzoek zinvol zijn. “Je kan bijvoorbeeld met een expertgroep onderzoeken waar variatie door veroorzaakt wordt. Op die manier kun je door het bestuderen van ‘best practices’ op verschillen stuiten die aanleiding geven om kwaliteit te verbeteren. Dat is een betere aanvliegroute dan bijvoorbeeld een verzekeraar toelaten om bij dit ziekenhuis geen of minder zorg contracteren omdat de uitkomsten ogenschijnlijk niet goed genoeg zijn.”