Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Kwaliteit door controle?

Kwaliteit door controle; een merkwaardige paradox
Een artikel over de keuze van het loslaten


Inleiding
In 2004 bracht de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) het rapport Bewijzen van goede Dienstverlening uit (1). In dit rapport wordt een analyse gemaakt van problemen rond de kwaliteit, doelmatigheid en professionaliteit in diverse grote maatschappelijk relevante sectoren zoals de gezondheidszorg. Al deze sectoren hebben met elkaar gemeen dat de afgelopen decennia overheidsingrepen een bijna permanente factor was met als zichtbare gevolgen voortdurende reorganisaties, bezuinigingen en grote bestuurlijke operaties. Voor cliënten, professionals en beleidsmakers in de gezondheidszorg heeft het rapport een aantal belangwekkende boodschappen. Misschien is de belangrijkste wel dat de tweeslachtigheid in het besturingsmodel – waarbij de koers en sturing bij verschillende partijen is neergelegd en het gezamenlijke publieke karakter wordt veronachtzaamd – leidt tot een controle spiraal. Eén van de belangrijkste elementen is dat we in de jaren 2003-2007 de apotheose meemaken van ingezette tendens tot marktwerking in de zorg. De zorg als markt met concurrentie, verdringing, verschraling, faillissementen, luxe voor wie het kan betalen, standaard voor de massa en consumptieopvoerende maatregelen (bij 1 heup de andere voor de halve prijs) etc. Perfectionering van meetsystemen, toezicht houden en controle op de verantwoording van de besteding van middelen is de reactie.

De huidige ontwikkelingen en het huidige overheidsbeleid doen vermoeden dat het rapport door velen (ongelezen) weg is gelegd. Noodzakelijke keuzen blijven uit en de veranderingen die in gang zijn gezet hebben weer het typische Nederlandse polderkarakter. In dit artikel laten wij zien dat het uit deze spiraal van toenemende controle, kosten en administratieve ballast komen alleen maar kan door te kiezen voor loslaten. Het alternatief is doormodderen op de huidige weg. In dit artikel de paradox van kwaliteit door externe controle.

Kwaliteit
In de gezondheidszorg is het moment waarop kwaliteit wordt geleverd het contactmoment tussen hulpverlener en arts. De vreemde paradox van de afgelopen decennia is dat we het belang van dit contactmoment steeds verder hebben laten overvleugelen door het denken in controlesystemen en toezichtsystemen van buitenaf. Hoewel ook in de echte marktsectoren tot op zekere hoogte toezicht wordt georganiseerd gaan we ervan uit dat doorgaans de klant best zelf kan beoordelen of de kwaliteit van de geleverde dienstverlening in een goed verhouding staat met de prijs die je betaalt. Zo zullen we zelden teruggaan naar een garage die veel geld vraagt, zijn afspraken niet nakomt of waar je onbeschoft te wordt gestaan. Hierbij zullen we onze mening niet laten bepalen door de vraag of de garage regelmatig een klantentevredenheidsonderzoek verricht en/of er sprake is van een geaccrediteerd kwaliteitssysteem. Eigenlijk zien we veel van deze zaken vooral als marketinginstrumenten en op reclamefolders zien we ze dan ook duidelijk terugkomen.

In de gezondheidszorg zien we echter dat door de overheid en de laatste jaren door zorgverzekeraars telkens weer nieuwe controlemechanismen worden toegevoegd. Het lijkt wel alsof dit de laatste jaren in een steeds hoger tempo gaat. Van enige afstemming of samenhang is zelden sprake. De consequenties voor zorgaanbieders en individuele professionals zijn echter groot en de indirecte kosten nemen steeds verder toe. Uiteindelijk betalen we dit als klant van de zorg weer zelf; hetgeen vaak weer vragen oproept waarom het allemaal zo duur moet zijn. Veel van de toevoegingen vinden plaats naar aanleiding van incidenten die vervolgens politiek zoveel rumoer opleveren dat er weer een controlemaatregel extra wordt toegevoegd (2). In Tabel 1. wordt een niet uitputtend overzicht gegeven van controlesystemen en mechanismen waar een zorgorganisatie mee te maken heeft. Veel van deze zaken overlappen elkaar maar verschillen in de uitvoering of zelfs in de conclusies. Vooral daar waar het gaat om alle externe toezichthouders moeten we ons realiseren dat het zeer moeilijk is om van buiten naar binnen in complexe organisaties en systemen te kijken en werkelijk een beeld te krijgen.

Prijs versus kwaliteit
In algemene zin mag je stellen dat meer kwaliteit ook een hogere prijs betekent
In het inkoopbeleid van de verzekeraars zal, naar nu duidelijk wordt, kwaliteit een volstrekt ondergeschikte rol gaan spelen. Als voorbeeld de fysiotherapie: De gemiddelde verzekeraar contracteert gewoon de goedkoopste zonder ook maar aandacht te hebben voor kwaliteit en dat terwijl in de afgelopen jaren de fysiotherapie in kwaliteit, mogelijkheden, duur van behandelingen aanmerkelijk is verbeterd. Waneer dit een voorbode is van de wijze van contracteren van andere zorgsoorten dan zijn we verder heen dan ooit. Alle mooie richtlijnen ten spijt, dan regeert er nog maar één richtlijn en dat is die van het geld. Omwille van de marketing van de verzekeraar zelf worden wel eigen controles opgelegd aan de zorgaanbieders zoals het bronzen keurmerk in de ouderenzorg dat door Centraal beheer Achmea en CZ-groep is omarmd. Front twee is de kosten van geneesmiddelen met als uitschieter de levensverlengende geneesmiddelen bij kankerpatiënten. Er zijn nieuwe geneesmiddelen die het leven van kankerpatiënten kunnen verlengen met een goede kwaliteit. Genezing treedt daarbij veelal niet op. Een kenmerk van dergelijke middelen is dat deze duur zijn. In ziekenhuizen worden afwegingen gemaakt en in een aantal ziekenhuizen worden dergelijke medicamenten niet meer vergoed. De patiënt die in die ziekenhuizen wordt behandeld is dus de dupe. Gelukkig geeft Internet, lotgenotencontact, patiëntvereniging uitkomst en zijn de ziekenhuizen die het spul wel vergoeden snel gevonden…….het wachten is op een patiëntenstop bij die ziekenhuizen…helaas is dat slecht voor het imago….” De kranten zullen snel de tekst Ziekenhuis weigert doodzieke patiënt…” als kop op de voorpagina hebben. Welnu, als dat geen Kamervragen oplevert. Wanneer de Kamer zijn rug rechthoudt dan betekent dit dat ze een echte keuze hebben gemaakt….namelijk dat genezing of levensverlenging een maximumprijs krijgt. Buigt de Kamer dan zijn we weer op het glijdende vlak van de uitzonderingsregels gekomen die veel rechtsongelijkheid introduceren en het marktdenken alweer verder aantasten.

Markt of overheid
Bij het denken over kwaliteit en de manier waarop je deze kunt bewaken gelden verschillende normen en waardesystemen in de markt en publieke sector (3). In een marktsysteem wordt uitgegaan van:
o Vrijwillige overeenkomsten
o Spaarzaamheid
o Stimuleren van comfort en gemak
o Concurrentie en keuzemogelijkheden
o Initiatief en ondernemingszin
In de publieke sector geldt:
o Gehoorzaamheid, discipline en hiërarchie
o Tradities
o Maak gebruik van uiterlijk vertoon
o Toon vastberadenheid
o Wraak en correctie (denk aan tariefkortingen bij medische specialisten aan het einde van de vorige eeuw)
Het ondoordacht mengen van deze twee normen- en waardensystemen leidt tot ongewenste effecten. Bij het denken over kwaliteit leidt het ene waardenstelsel (de markt) tot een automatisch verminderen van de afzet voor leveranciers van slechte kwaliteit en het andere systeem tot extra controle, vastberaden uitspraken van de “verantwoordelijke” minister en extra zorgpolitieagenten.

Kiezen
Jaren is er gekeken naar de heilstaat die marktwerking zou brengen door het privatiseren van staatsbedrijven. Er is in Nederland slechts één voorbeeld waarbij het redelijk goed is gegaan en dat is van PTT naar KPN. Daar is slechts één waakhond opgezet de OPTA en die doet zijn werk goed. Er is hier ook een echte markt ontstaan met voldoende aanbod en ook voldoende vraag. Minder goed is de quasi-privatisering van de Spoorwegen met als gevolg dat niemand zich meer verantwoordelijk schijnt te voelen voor het onderhoud van onze rails. Ronduit dramatisch is de veel bewierookte verzelfstandiging van de Energiemarkt. Bij de laatste heeft dit geleid tot onverklaarbare kostenstijgingen en wonderlijke verdeling tussen het net en de energie, wat weer zal leiden tot een achteruithollende kwaliteit van het net. Immers alle partijen moeten wel winst maken en dus alles wordt verhaald op de consument. Ook de overheid stuwt met haar ondoorzichtige accijnsbeleid ook nog eens de kosten op. Als kers op de taart is nu bekend geworden dat de plafonds voor stijging van de energietarieven er voor het gemak zijn uitgehaald, alles zou toch goedkoper worden met marktwerking, weet u nog……De hoge olieprijs wordt dus integraal doorbelast het geen leidt tot een stijging van de energienota met 20%. Kortom er zijn meer voorbeelden van kostenexplosies dan van meer voordeel voor de consument.

Deze drie voorbeelden zijn gebruikt om heel Nederland ervan te overtuigen dat de zorg met marktwerking beter af zou zijn. Kennelijk was men daar van meet af aan toch niet zo zeker van getuige het leger toezichtorganen dat vooral moet zorgen dat de markt binnen kaders werkt. Deze organen zullen elkaar ongetwijfeld weer gaan tegenwerken, wat een scala aan speciale richtlijnen zal gaan opleveren en juist hierdoor zullen de kosten weer gaan stijgen. Bij stijgende kosten zullen de bezuinigingen gezocht gaan worden in de zorg zelf.

Het kiezen voor een marktsysteem kan alleen goed werken als deze keus ook tot in de fundamenten van het systeem wordt gemaakt. De minister is dan dus niet meer verantwoordelijk voor elk probleem en we accepteren ook de negatieve effecten van de markt. Als we dit niet willen dan moet overtuigend gekozen worden voor een publiek stelsel. De huidige elementen van marktprikkels die zijn ingevoerd moeten dan worden heroverwogen omdat deze veelal onbedoelde consequenties hebben.

Auteurs:
H.W.M. Plagge, arts M&G
Directeur/bestuurder van De Plaatse, instelling voor gehandicaptenzorg in Zuid-Oost Brabant

Dr M.A. Dutrée, arts
Algemeen directeur van Prismant, instituut voor advies, onderzoek en informatievoorziening


Literatuur

1. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Bewijzen van goede dienstverlening. Amsterdam: Amsterdam University Press, 2004.
2. Plagge HWM. Politiek heeft balk in het oog. Medisch Contact 2004; 59:953-956.
3. Lugt PG van der. Het (on)mogelijke spel in de zorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2005.

Administrator

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden