Op kwaliteit en toegankelijkheid doet de Nederlandse zorg het in internationaal perspectief goed. Uit het recente OECD-rapport Health at a glance blijkt dat geen enkel land kortere wachttijden, betere toegang en minder onvervulde zorgbehoeften heeft dan ons land. Tegelijk zijn er ook gebieden voor kwaliteitsverbetering, denk bijvoorbeeld aan de babysterfte.

Daarnaast is de kostenstijging teruggebracht tot meer houdbare proporties. In de eerste jaren van het zorgstelsel stegen de kosten met zo’n 6 à 7 procent per jaar. Vanaf 2009 vlakt de groei af tot zo’n 1,8 procent in 2014. Verklaringen hiervoor zijn de toenemende risicodragendheid van zorgverzekeraars, oplopende eigen risico’s (nu 385 euro per jaar) en de hoofdlijnenakkoorden met ziekenhuizen (totale kosten mogen anno 2016, exclusief inflatie, 1 procent per jaar stijgen). Het lijkt waarschijnlijk dat elk van deze maatregelen heeft bijgedragen aan een meer beheerste uitgavengroei. Dit is een prestatie van formaat voor alle betrokkenen, zeker in combinatie met de goede prestaties in internationaal perspectief.

Afgenomen kostengroei
Tegelijkertijd is bij deze prestaties een aantal kanttekeningen te plaatsen. De grootste besparingswinsten zijn geboekt bij enkele deelsectoren, zoals de geneesmiddelenverstrekking waarbij als gevolg van het preferentiebeleid enorm op de kosten is bespaard. In de ziekenhuiszorg zijn bijvoorbeeld in de jaren 2012 en 2013 de afgesproken groeigrenzen overschreden, terwijl in deze jaren er sprake was van een dalende productietrend. Daarnaast is ten gevolge van de economische crisis de kostengroei van zorg in heel Europa fors afgenomen. De vraag is daarom in hoeverre de kostenombuigingen duurzaam zijn nu de economie weer lijkt aan te trekken.

Omzetplafonds
Het is ook verontrustend dat beleidsprikkels die de kwaliteit en innovatie moeten aanjagen maar moeizaam voortgang boeken, zoals de contractering en bekostiging en specifiek het belonen van kwaliteit van zorg. Mede door de hoofdlijnenakkoorden worden zorgaanbieders nu vaak gecontracteerd via omzetplafonds. Alhoewel dit een effectieve manier van kostenbeheersing is, kleven er toch aanzienlijke nadelen aan. Ten eerste maskeren de omzetplafonds prijsverschillen tussen zorgaanbieders. Er wordt immers voornamelijk gekeken wat de groeivoet ten opzichte van het vorige jaar was, en niet wat de kosten bij echt efficiënte zorg hadden kunnen zijn. Ten tweede remt de afgesproken groeivoet de komst van nieuwe spelers; de budgetten zijn immers grotendeels gealloceerd aan de bestaande spelers. Dit neemt een prikkel tot innovatie weg. Ten derde komt van een belangrijke pijler onder het zorgstelsel, selectieve contractering, nauwelijks iets terecht. Bijna alle zorgverzekeraars hebben in 2016 bijvoorbeeld alle ziekenhuizen gecontracteerd. In combinatie met een toenemende concentratie, en daarmee oplopende marktmacht, van zorgaanbieders vormt dit een gevaarlijke cocktail voor een zorgstelsel waarin zorgverzekeraars in feite gedelegeerd budgetteerders zijn geworden namens de overheid. Waar dit toe kan leiden, hebben we gezien in de jaren negentig: oplopende wachtlijsten, inefficiëntie en afnemende prikkels tot innovatie.

Registratie
De laatste jaren zijn er stappen gezet in het meten van kwaliteit. Zo hebben verschillende verenigingen van medisch specialisten registraties opgezet voor verschillende ziektebeelden. Dit heeft aantoonbaar geleid tot verbeteringen in kwaliteit. Voor bijvoorbeeld darmkanker is de sterfte na het opzetten van zo’n registratie gehalveerd. Echter, hoe individuele ziekenhuizen scoren is voor de consument nog steeds een raadsel. Dat houden ziekenhuizen geheim. Van echte keuzevrijheid is dus tien jaar na invoering van het nieuwe zorgstelsel nog steeds geen sprake. Het pijnlijke is vooral dat het merendeel van de gewenste gegevens wel beschikbaar is. Neem de Nederlandse Kanker Registratie die voor alle kankersoorten voor alle ziekenhuizen de voor zorgzwaarte gecorrigeerde overlevingscijfers bezit, maar deze niet openbaar maakt. Wij zijn sceptisch dat deze transparantie tot stand komt zonder een actieve regierol vanuit de overheid. Het openbaar maken van DIS-data (bijvoorbeeld met slechts twee postcodecijfers om privacy te waarborgen) en bestaande klinische registraties zou op relatief korte termijn gerealiseerd kunnen worden door partijen als de NZa, Zorginstituut Nederland of VWS.

Betalen voor kwaliteit
Willen we de komende jaren het zorgstelsel verder optimaliseren dan zullen we uit een ander vaatje moeten tappen en moeten kijken naar succesvolle voorbeelden in het buitenland. ‘Betalen voor kwaliteit’ in plaats van ‘betalen voor volume met een plafond’ is de samenvatting van wat er moet gebeuren. Op dit moment wordt in alle deelsectoren van de Zvw (en Wlz) in meer of mindere mate betaald voor volume van zorg. Het meest duidelijke voorbeeld is wellicht de minutensystematiek in de ggz, maar ook de huisartsen, wijkverpleging, paramedici en ziekenhuizen hebben in meer of mindere mate volumeprikkels. Dit is het gevolg van het feit dat bij het ontwerpen van bekostigingssystemen uiteindelijk altijd het belang van de zogeheten ‘kostenhomogeniteit’ vooropstaat. Aangezien variatie in kosten meestal in grote mate bepaald wordt door ‘inputs’ die zorgaanbieders gebruiken, staat ons stelsel bol van de fee for service-elementen. We lijken te zijn vergeten dat het een stelsel is van grotendeels vrije prijzen, waardoor deze kostenhomogeniteit helemaal niet zo’n zware rol zou moeten spelen. Immers, verschillen in kosten ten gevolge van zorgzwaarte tussen aanbieders kunnen gecompenseerd worden via de prijsstelling. We zouden moeten streven naar integrale bekostiging, zonder upcoding en volumeprikkels.

Buitenlandse voorbeelden
Hoe het anders kan laat de Verenigde Staten (VS) zien. In de VS (dat overigens een weinig te benijden zorgstelsel heeft) zijn verschillende zorginkoopmodellen die goed toepasbaar zijn in Nederland. Het meest bekende voorbeeld is het Blue Cross Blue Shield-model uit Boston. Dit model laat zien dat contracteren op kwaliteit in combinatie met shared savings een krachtige combinatie is voor kostenbeheersing én kwaliteitsverbetering. Ziekenhuizen die kosten besparen en de kwaliteit tegelijkertijd verbeteren, mogen een deel van de kostenbesparing houden om te investeren in de kwaliteit van zorg. Een interessante variant is het model van de staat New York dat aanbieders beloont om vermijdbare zorg daadwerkelijk te voorkomen. Analyses laten zien dat juist deze vermijdbare zorg een belangrijke driver zijn voor variatie in kosten tussen aanbieders en regio’s.

Proeftuinen
Zonder deze benaderingen zalig te willen verklaren, staat deze vernieuwing qua schaal en ambitie in schril contrast met de ‘proeftuinen’ die op veel plekken in ons land gestart zijn. Oneerbiedig gezegd zijn deze proeftuinen de Nederlandse polder in het klein; veel overleg over voornamelijk populatiemanagement – waar overigens niks mis mee is – maar zonder wijzigingen in de bekostiging hetgeen een van de oorspronkelijke doelstellingen was van deze proeftuinen. Er zijn natuurlijk wel pilots die wel degelijk de bekostiging wijzigen, zoals shared savings in Enschede, het nieuwe contract voor ziekenhuis Bernhoven, Parkinsonzorg in het Radboudumc, et cetera. Echter een snelle rekensom leert dat minder dan 1 procent van de zorgkosten onderdeel is van deze pilots.

Innovatieve zorginkoop
Kortom, ondanks de relatief goede prestaties is er werk aan de winkel. Innovatieve bekostiging, bijbehorende zorginkoop in combinatie met transparantie van kwaliteit zijn de drie sleutelwoorden. Al deze verbeteringen zijn mogelijk binnen het huidige stelsel. Wellicht kunnen doelstellingen voor innovatieve zorginkoop in nieuwe akkoorden tussen VWS en de sector helpen deze beweging op gang te brengen. Anderzijds zijn de voordelen evident en zouden er geen nieuwe akkoorden voor nodig moeten zijn om te beginnen. Dus waar wachten we nog op?

David Ikkersheim is partner bij KPMG Plexus. Marit Tanke is senior onderzoeker bij IQ healthcare en plaatsvervangend programmaleider Celsus, academie voor betaalbare zorg