In 2010 dreigde een eigen bijdrage voor de ggz. Tot nog toe is deze tegengehouden op basis van alternatieve dekkingsvoorstellen: ambulantisering en een verschuiving van de tweede naar de eerste lijn. Meer succes had de ‘Klink-korting’ van 3,5 procent op de curatieve ggz. Recent zijn er geruchten over een generieke korting op de curatieve ggz. In beide gevallen wordt de ggz gestraft voor overschrijdingen elders in de zorg.
Irrationele bezuinigingen
Dat er bezuinigd moet worden op de gezondheidszorg staat wat mij betreft niet ter discussie. We besteden 10 percent van het bruto nationaal product (bnp) aan gezondheidszorg en zouden, als we alle medische mogelijkheden in het basispakket zouden toelaten, gemakkelijk het dubbele kunnen gaan betalen. Maar waar ik moeite mee heb, is dat de bezuinigingsvoorstellen nagenoeg altijd irrationeel zijn. Dat geldt in het bijzonder voor de ggz. De genoemde pakketmaatregel was natuurlijk onzinnig in het licht van het bewijs voor de (kosten)effectiviteit van langdurige psychotherapie. Een eigen bijdrage zal vooral teweegbrengen dat mensen in psychische nood te laat hulp zoeken, waardoor problemen onnodig verergeren of chronisch worden en langs die weg meer geld gaan kosten. De generieke korting, ten slotte, is een gemakkelijke, maar mede daarom ook laffe, maatregel waarbij keuzes eigenlijk uit de weg worden gegaan.
Trechter van Dunning
De vraag hoe er rationeel en verantwoord bezuinigd kan worden op gezondheidszorg is al bijna twintig jaar geleden door de commissie-Dunning beantwoord. Het rapport van de commissie verscheen in 1991 onder de titel ‘Kiezen en delen’, maar belandde destijds in een bureaulade. Het is eigenlijk schandalig en onbegrijpelijk dat het model al die tijd door de politiek is genegeerd. Want het model, de ‘Trechter van Dunning’, vormt een ideale inspiratiebron voor iedereen die wenst te bezuinigen. De trechter bestaat uit een reeks criteria die aangeven op welke punten er radicale keuzes kunnen worden gemaakt ten aanzien van de collectief gefinancierde zorg. Volgens het eerste criterium moet deze zorg ‘noodzakelijk’ zijn ofwel worden voorbehouden aan mensen die het echt nodig hebben. Dit criterium kan worden gebruikt om te bezuinigen op medische verrichtingen voor mensen met een geringe ziektelast, zoals mensen met lichte aanpassingsstoornissen en lichte alcoholstoornissen. Het gebruik van dit criterium om bepaalde verrichtingen uit het basispakket te weren, staat wel op gespannen voet met de ambitie om via preventie de doorstroom richting gespecialiseerde zorg te voorkomen.
Effectief
Ten tweede moet collectief gefinancierde zorg ‘effectief’ zijn. Er moet redelijkerwijs kunnen worden aangenomen dat een medische verrichting werkt zoals bedoeld. Dit criterium kan worden gebruikt om te bezuinigen op medische verrichtingen waarvan redelijkerwijze kan worden aangenomen dat ze niet of onvoldoende effect sorteren. Voorbeelden zijn: langdurige klinische psychotherapie of farmacotherapie bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen.
Ten derde moet zorg ‘kosteneffectief’ zijn ofwel de kosten van zorg moeten in een redelijke verhouding staan tot de opbrengsten. Dit criterium kan worden gebruikt om te bezuinigen op dure medische verrichtingen die naar verhouding te weinig gezondheidswinst opleveren. Momenteel wordt strijd gevoerd over de psychoanalyse, die vanwege dit argument uit het basispakket is verwijderd.
Bezuinigen op basis van beeldvorming
Als we het basispakket op een verantwoorde wijze door de trechter halen, blijft slechts het noodzakelijke, effectieve en doelmatige deel over; precies dat deel dat we uit collectieve middelen zouden moeten willen betalen. De praktijk is echter anders. Bezuinigingsvoorstellen lijken op basis van negatieve beeldvorming in plaats van op de feiten tot stand te komen. Drie voorbeelden. Te veel politici en burgers hebben het gevoel dat de drempel voor de ggz te laag is en dat mensen die daar aankloppen, zeuren in plaats van echt wat mankeren. Feit is echter dat mensen met psychische stoornissen ernstig lijden en eerder te laat dan te vroeg bij de ggz aankloppen. Verder lijkt men te veronderstellen dat behandelingen in de ggz niet werken. De feiten laten daarentegen zien dat behandelingen in de ggz in toenemende mate bewezen effectief en zelfs bewezen kosteneffectief zijn. Investeren in ons mentaal kapitaal is economisch zeer rendabel. Onderzoek laat zelfs zien dat de ggz maatschappelijk beter als opbrengstenpost dan als kostenpost kan worden beschouwd. Ten slotte worden mensen met psychische problemen nog te vaak beleefd als eng, vreemd of verliezers. Dat is onzin, want één op de vier Nederlanders heeft er last van. Een depressie, een fobie of een eetstoornis is niet eng of vreemd; het overkomt de beste en we kennen allemaal wel mensen die hierdoor op enig moment worden getroffen.
Vooruitstrevende sector
De ggz behoort tot de meest vooruitstrevende sectoren in de gezondheidszorg. Op dit moment wordt sectorbreed een systeem van routinematig uitkomsten meten en vergelijken ingevoerd. Hierdoor krijgen we inzicht in de noodzakelijkheid, effectiviteit en kosteneffectiviteit van ggz-behandelingen. Combineren we deze met de Trechter van Dunning, dan kunnen we niet alleen de almaar groeiende vraag naar ggz budgetneutraal opvangen, maar ontstaat er zelfs ruimte voor bezuinigingen. Maar dan wel rationele en verantwoorde bezuinigingen die het maatschappelijke rendement van de ggz niet aantasten.
Roel Verheul, voorzitter raad van bestuur psychotherapeutisch centrum De Viersprong en bestuurslid GGZ Nederland
Lees meer:
Bij nader inzien denk ik dat ik er gewoon ben ingestonken. Verheul gebruikt dit blog gewoon voor belangenbehartiging. Verheul heeft het hele spel goed door, komt met een vertragingstaktiek, lijkt te willen meedenken, maar kan dat niet vanwege zijn positie. Zorgvisie accepteert dat en is eigenlijk niets beter dan Skipr op dit punt. En ik, ik heb hier mijn tijd zitten verdoen…
In aanvulling op het bovenstaande, wil ik nog graag opmerken dat het politieke proces niet irrationeel is maar gewoon zijn eigen rationaliteit kent. De heer Verheul lijkt die rationaliteit goed te begrijpen door nu met voorstellen te komen die de besluitvorming vertragen. Er is immers maar een korte periode waarin de regering impopulaire maatregelen kan nemen, en dat is normaal direct na de Tweede Kamer-verkiezingen. Nu kon de regering dat niet omdat ook de verkiezing van de eerste kamer politiek erg belangrijk was. Daarom heeft dit kabinet erg weinig tijd. Die tijd is nu aangebroken, en elke vertraging is bijzonder pijnlijk. Dus nogmaals, indien Verheul serieus wil meewerken dan moet hij zeer snel met haalbare alternatieven komen. Als hij dat doet, dan zal er worden geluisterd.
Als bestuurders over de Trechter van Dunning beginnen dan denk ik: ze willen uitstel en sturen aan op een duur en langduring selectieproces. Als Verheul het echt meent dan gaat hij naar VWS en dan vult hij de bezuinigingen in volgens de Trechter. Hij zal warm onthaald worden, en weinig tegenstand ondervinden. Want als het haalbaar is dan zijn er weinig mensen tegen de toepassing van trechter.
Eens met het verzet van Verheul tegen dom bezuinigen. Maar ik vind dat hij niet zo gemakkelijk mee moet gaan in het verhaal dat er ‘nu eenmaal moet worden bezuinigd op de zorg’. Iedereen papegaait elkaar maar na dat we ons ongerust moeten maken over de zorguitgaven als percentage van het bnp, maar wat is er mis met investeren in onze welvaart? Daar worden we als maatschappij toch beter van? Een pleidooi voor de gehakmolen van Dunning in plaats van het slagersmes van Rutte vind ik een schijndiscussie die niet raakt aan fundamentele vragen over onze samenleving.