In het normale economische principe werkt het als volgt. Een klant wil een product en geeft daarbij aan welke eisen hij stelt. De verkopende partij bepaalt op basis van die eisen welke verkoopprijs van toepassing is. Het mag duidelijk zijn: als de klant meer eisen stelt, zal de verkopende partij een hogere prijs vragen. De kopende partij kan vervolgens zijn afweging maken of hij bereid is de prijs te betalen (en zijn schaarse middelen op te offeren), of dat hij ervoor kiest minder eisen te stellen of zelfs van de koop af te zien. Eventueel kan een garantie de klant zekerheid bieden dat ook later zal blijken dat aan diens eisen is voldaan.
Prijs wordt centraal vastgesteld
In de zorg werkt dat anders. De prijs wordt centraal vastgesteld, meestal gebaseerd op die van het jaar ervoor, verhoogd met een indexatie. Niet de eisen bepalen hoe hoog de prijs wordt. Dit betekent dat toenemende regelgeving en ook bestaande regelgeving niet verdisconteerd zijn in de prijs. Hoe gaat de zorgbestuurder hiermee om? Dat is een ingewikkeld en vooral ondankbaar vraagstuk. De zorgbestuurder (man/vrouw) ziet zich geconfronteerd met een enorm pakket aan regelgeving. Hij weet eigenlijk al bijna zeker dat hij niet voor 100 procent aan alle regelgeving kan voldoen en hij ook nog goede zorg wil leveren. Daarom gaat hij keuzes maken: hier ga ik helemaal aan voldoen, hier een beetje en daar wil ik grotendeels aan voldoen. Wat precies besloten wordt, hangt samen met het budget dat hij heeft en de wens om nog wel wat handen aan het bed over te houden. Want uiteindelijk wil iedere zorgbestuurder goede zorg leveren. Ook zal de zorgbestuurder zich ongetwijfeld laten leiden door de kans op controle, de verwachtingen van stakeholders en misschien ook wel door de mate waarin hij later het niet voldoen aan de betreffende regelgeving kan uitleggen aan zijn omgeving. Eigenlijk een hele ondankbare taak: je moet kiezen terwijl je niet gevraagd wordt om te kiezen, sterker nog: gevraagd wordt om niet te kiezen.
Negatieve controles
Krijg je controle, dan ligt op voorhand al vast dat de uitkomsten van die controle waarschijnlijk tegen zullen vallen. En ook daar schuilt een vervelend element: doordat zorginstellingen keuzes moeten maken, vallen controles vaak negatief uit. Dit leidt dan weer tot meer controles en meer regelgeving en zie daar: je zit gevangen in een spiraal waar je niet uit komt. Dit betekent ook dat dit principe leidt tot een ongebreidelde groei aan regelgeving. En dat is ook wat we waarnemen.
Geen rem op regelgeving
Kern van mijn betoog is dat er geen rem zit op regelgeving. Omdat nieuwe regelgeving niet tot een hogere prijs leidt, is er ook geen afweging over nut en noodzaak van die regelgeving. De regelgevende instantie krijgt immers de rekening niet gepresenteerd en hoeft zich dus ook niet af te vragen of de regelgeving wel noodzakelijk is. Dit principe leidt ertoe dat de eisen en verwachtingen aan zorginstellingen steeds maar toenemen en dat de zorginstellingen zich geconfronteerd zien met steeds meer regelgeving. En die zorgbestuurder: die moet meer en meer keuzes maken en heeft de ondankbare taak om uit te leggen dat hij echt niet overal aan kan voldoen. Dit betekent dus ook dat de zorg bijna volledig ondergeschikt is aan de regelgeving.
Berekening op reële kosten
Ik stel voor dat bij alle nieuwe regelgeving eerst een berekening komt van de reële kosten. Een berekening gebaseerd op een situatie waarin de zorginstelling kan voldoen aan alle nieuwe regelgeving, waarbij de zorginstelling ook alle checks and balances goed kan inregelen en zelf voldoende ruimte krijgt om vast te stellen dat ze aan de regelgeving voldoet. De uitkomst van deze berekening wordt meegenomen in de prijsstelling van het jaar waarin de regelgeving gaat gelden. Er ontstaat dan vanzelf een rem op nieuwe regelgeving. Immers; nieuwe eisen leggen beslag op schaarse middelen (geld).
Onderzoek regelgeving
Ten tweede is het misschien goed om het volgende eens te gaan onderzoeken. Verzamel van de afgelopen twintig jaar het pakket aan nieuwe regelgeving dat is ingevoerd in die periode. Ga hier eens van uitrekenen wat het kost om dat pakket goed uit te kunnen voeren, inclusief de noodzakelijke interne controle. Juist dat laatste wordt vaak geminimaliseerd, omdat de instelling graag goede zorg wil leveren en daarin blijft investeren. Waarschijnlijk leidt dit onderzoek tot de conclusie dat het onmogelijk is om aan alle regelgeving te voldoen binnen de gestelde prijzen en ook nog goede zorg te leveren.
Door: Pieter Bakker, manager Financiën Viva! Zorggroep
Beste Pieter,
Je opent je artikel met een in het kapitalistische systeem “normaal economisch principe”. Echter, de zorg is een onderwerp dat met goede redenen aanzienlijke politieke dimensies bevat. Daar mag je het pure marktmechanisme niet op loslaten. Met deze opening zet je jezelf buiten de realiteit. Overigens, ook ik vermoed dat er in de financiering van de zorg een hoop te verbeteren valt. Omdat jij de auteur bent las ik toch maar verder.
Je vervolgt met de centraal vastgestelde prijs en stelt dat zorgbestuurders gedwongen worden om keuzes te maken omdat de prijs te laag zou zijn. Je beargumenteert dit niet echt en geeft de regelgeving daarvan de schuld. Je fulmineert dat die zodanig is dat de zorgbestuurder daar nooit aan kan voldoen en dus keuzes maakt. Ook ik vermoed dat er aan de regelgeving een hoop te verbeteren valt en verwacht dat jijzelf “enige regelgeving” is zo gek nog niet vindt.
De kern van je betoog is dat er geen rem op de hoeveelheid regelgeving is en dat de zorg daaraan bijna volledig ondergeschikt is. Een ferme uitspraak die je waarschijnlijk ook kunt doen over het onderwijs, de politie, justitie, het leger en elders bij zowel de overheid als het bedrijfsleven. Je hebt het namelijk over de niet aflatende controle-behoefte en de daarmee gepaard gaande bureaucratie. “Rupsje nooit genoeg” waarbij het maar zeer de vraag is of de juiste dingen worden gecontroleerd en dan ook nog op de juiste wijze. Ikzelf zie nogal eens dat men zich bezig houdt met zaken van ondergeschikt belang die lekker gemakkelijk te controleren zijn en de zaken die er werkelijk toe doen laat liggen. Ondoeltreffende controle en vaak ook nog zwak of zelfs slecht uitgevoerd dus.
Jouw remedie is te onderzoeken hoeveel al die regelgeving kost en die kosten dan mee te nemen in de jaarlijkse prijsstelling van de zorgkosten. Alweer een onderzoek, het zoveelste dat zal verzanden in de bureaucratie en politiek ! En ja, natuurlijk behoren de kosten van de regelgeving en de controle daarop te worden meegenomen in de prijsstelling.
Ik snap je hartenkreet maar het lijkt mij beter om de regelgeving kritisch te bezien op doel, effect, nut en noodzaak. Voorts moet kritisch worden bezien of de controle op toepassing van de regelgeving doeltreffend is, goed word uitgevoerd en qua nut en noodzaak afdoende is afgewogen. Eke regelgeving moet volstrekt helder zijn, wat het doel daarvan is en hoe op die regelgeving wordt gecontroleerd en gehandhaafd. Kort en goed: elke regelgeving moet hieraan voldoen en zo niet, dan moet die worden afgeschaft.
Er is eerst behoefte aan een overzicht van de vele regelgevingen met een ruwe taxatie van het doel, effect, nut en noodzaak alsmede de kosten van controle en handhaving daarvan. Dit met als doel per regelgeving de prioriteit van doorlichting te bepalen. Daarna kunnen alle regelgevingen stuk voor stuk worden doorgelicht. Zodanig dat alles dat niet glashelder voldoet, wordt aangepast of geschrapt. Overigens, het zou mij niet verbazen als vele regelgevingen sneuvelen en moeten worden vervangen door zinvolle regelgevingen. Kort en goed: een zero-base benadering dus die periodiek herhaalt moet worden, En dat doorlichten moet vooral niet gedaan worden door bureaucraten of zij die de schijn hebben van direct of indirect belang in (complexe) regelgeving zoals controle-organen en in- of externe accountants. Dat doorlichten moet je overlaten aan slimme, harde en multi-disciplinaire operational auditors, data-analisten en dergelijke.