Onlangs verscheen het programma voor de komende Kamerverkiezingen van de SP. Het is, tenminste voor wat de zorg betreft, een overzichtelijk en concreet geformuleerd lijstje plannen dat in het spectrum “slecht voor de zorg” tot “goed idee en allang het geval”, vooral veel open deuren intrapt. In vette kapitalen bovenaan staat het vlaggenschip van de SP voor deze verkiezingen: Het Nationaal Zorgfonds Zonder Eigen Risico. De partij ziet er voorlopig vanaf om haar voornemens financieel te onderbouwen, anders dan met royale armgebaren richting een miljonairsbelasting en de winsten van Amerikaanse farmaciereuzen. Ik heb geen verstand van electorale strategie, maar dat lijkt me vanuit het perspectief van de SP een verstandige keuze. Enter Gijs van Loef, zelfbenoemd “specialist marktwerking gezondheidszorg”.
Besparing van 6 miljard
Van Loef is in het gat geplonsd dat de SP zo leep voor zichzelf creëert en schrijft in zijn vrije tijd aan een financiële onderbouwing van het NZf. Ik besteedde er via Twitter al eens wat tekst aan maar had er al snel geen zin meer in en anderen kennelijk ook niet. Voor van Loef was dat een belangrijk signaal: Bovenaan het verhaal over de financiële onderbouwing verscheen de mededeling “De berekening van 5,6 miljard staat als een huis. De (onderbouwing van de) cijfers wordt niet betwist.” Welnu, heer van Loef, nog één keer dan.
De kern van het NZf is, naast afschaffen van het eigen risico en uitbreiden van het basispakket, het vervangen van de huidige zorgverzekeraars door één overheidsinstantie. De uitdaging is dus om aannemelijk te maken dat het verdwijnen van de zorgverzekeraars en het inrichten van centrale overheidssturing in de curatieve zorg een kostenbesparing van ruwweg 6 miljard euro per jaar oplevert. Zoveel kost namelijk het afschaffen van het eigen risico en de beoogde uitbreiding van het basispakket. Van Loef komt dus tot een totaal van 5,6 miljard euro. Die kostenbesparing is, naast een aantal kleinere posten, hoofdzakelijk samengesteld uit vier onderdelen:
- Alle medisch specialisten gaan in loondienst (0,54 miljard euro)
- Procesoptimalisatie door samenwerking en ict-standaarden (1,2 miljard)
- Vermindering overhead door lagere administratieve lasten (2,25 miljard)
- Verdwijnen huidige zorgverzekeraars (1,5 miljard)
Alle specialisten in loondienst
Alle medisch specialisten in loondienst laten treden is al een oud idee. Het leunt op de veronderstelling dat medisch specialisten die zzp’er zijn (ongeveer de helft van de Nederlandse specialisten-populatie) aan eenzelfde hoeveelheid verleende zorg meer geld overhouden dan specialisten in loondienst. Het is er nooit van gekomen om het idee te realiseren, onder andere omdat die veronderstelling niet zo gemakkelijk hard is te maken. De genoemde 0,54 miljard is afkomstig uit berekeningen van het CPB. Het is (ingekleed met een groot aantal mitsen en maren) de uiteindelijke “opbrengst” na een tienjarig en enige miljarden euro’s aan transitiekosten vragend overgangstraject. Verder is er een praktisch probleem: het is volkomen onduidelijk (ook voor de opstellers van de CPB-berekeningen, bleek me desgevraagd) hoe zo’n gedwongen loondienst geregeld zou kunnen worden. Het staat immers iedereen vrij om al dan niet een arbeidsovereenkomst aan te gaan en indien gewenst een andere keuze te maken. Denk aan werken in het buitenland of in een zbc. Zonder meer een bedrag van meer dan een half miljard euro boeken als kostenbesparing ten bate van het NZf is, met andere woorden, héél erg optimistisch. En dat is dan nog de best onderbouwde van de vier besparingsopties, zoals nog zal blijken.
Samenwerking en ict-standaardisatie
De overtuiging dat via procesoptimalisatie kostenbesparingen haalbaar zijn, komt voort uit de gedachte dat met een “zorgregisseur” (het NZf) de zorgverlening efficiënter ingericht kan worden. In de toelichting daarop wordt vaagjes verwezen naar standaarden voor informatie-uitwisseling, e-health-apps en lagere ict-investeringskosten. Een analyse van de manier waarop ict-standaardisering en schaalvergroting tot lagere kosten van de directe zorgverlening kan leiden – volgens de tekst gaat het hier niet om verlaging van overheadkosten– ontbreekt echter. Ook deze besparing is daarom lastig serieus te nemen.
Lagere administratieve lasten
De grootste post in de geprojecteerde kostenbesparingen (2,25 van de 5,6 miljard euro) mag zich tegelijk in de kortste toelichting verheugen: “Vermindering overhead door lagere administratieve lasten. De indirecte kosten gaan structureel met 25% omlaag door lagere administratieve lasten (waarschijnlijk meer).” Ik feliciteer de heer van Loef hartelijk met zijn optimistische instelling, maar neem de vrijheid om zijn claim even kort af te doen als hij “onderbouwd” is. Zonder uitleg welke administratieve lasten waarom en waar omlaag kunnen, is een kostenbesparing van welke omvang dan ook, niet geloofwaardig.
Kosten huidige zorgverzekeraars
Dan het pièce de résistance in de meeste teksten die we van NZf-aanhangers zien: De besparingen die bereikt kunnen worden door de huidige zorgverzekeraars op te heffen en ze te vervangen door de NZf-organisatie. De kosten die dan verdwijnen zijn eenvoudig te berekenen: Dat zijn de bedrijfskosten van de huidige zorgverzekeraars, rond de 1,5 miljard euro. De crux op dit onderdeel zit ’m natuurlijk in de vraag: hoeveel gaat die nieuwe organisatie dan kosten? Dat is best een interessante kluif. Eerst moet je je afvragen wat die organisatie precies gaat doen. Ziekenhuisbudgetten verdelen en uitbetalen? Facturen aan patiënten vergoeden? Rechtmatigheid van uitgaven controleren? En dan moet je kijken hoe je zo’n greenfield-operatie zou vormgeven. Mooi werk voor een consultant. Maar het was kennelijk een brug te ver. De kosten van de nieuwe organisatie zijn “een stelpost” van 0,25 miljard euro. Ik vind het moeilijk om na “te optimistisch”, “lastig serieus te nemen” en “niet geloofwaardig” een eerlijke kwalificatie voor deze laatste besparing te vinden. Ik laat het aan de lezer over.
Virtueal reality project
Belangrijker nog dan de slechte onderbouwing van besparingen die het NZf zou opleveren vind ik het totale ontbreken van clues over allerlei uitgangspunten van het concept. Hoe gaan in het NZf de geldstromen nou precies lopen? Als de marktwerking uit de zorg moet, geldt dat dan ook voor de huisartsen (rond 80 procent van de Nederlandse huisartsen is zelfstandig ondernemer), tandartsen, fysiotherapeuten, et cetera? Wat gebeurt er met de verdeling van geld over de bestaande zorginstellingen als zich ergens een nieuwe zorginstelling aandient? Kan een ziekenhuis nog zelf zijn strategie kiezen? Iemand die de curatieve zorg een beetje kent kan tientallen van zulke vragen stellen. Bij de SP heeft men er kennelijk nog niet bij stilgestaan. Het doet vermoeden dat het NZf uitsluitend een populistisch virtual reality project voor de komende verkiezingen is. En dat de NZf-aanhangers voor de SP alleen als electoraal kanonnenvlees zijn bedoeld. Ik wens de direct betrokkenen alle sterkte.
Ivo Knotnerus, bestuurder van zorgaanbieder Beter in je Buurt
@Mirte, ik denk dat regionale populatiebekostiging van het NZF erg in de buurt komt van uw idee.
( Er zijn echter zorgeconomen die ontploffen als dit idee wordt geopperd.
Niet iets om wakker van te liggen, overigens.
Ontploffende zorgeconomen is inmiddels een dagelijks fenomeen geworden) .
Door hun flegmatische instelling tolereren de Engelsen de NHS met haar manco's. Wel eens rondgekeken in GB? Wat zien we daar onderbehandelde mensen met name bejaarden.
Duitsers zouden dit nooit pikken, daar is juist overbehandeling door hypochondere karakters. Het meest voel ik nog voor het Deense model: regionaal budget systeem. Hoewel lijkend op de NHS, zijn de Denen erg tevreden.
De SP wil een soort NHS. Die is inderdaad veel goedkoper: de Britten gaven in 2013 $3235 per capita uit aan zorg, Nederland $5131 (bron: https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_total_health_expenditure_per_capita). Stel nu dat we de NHS toch een beetje armoedig vinden en we gooien er 25% op (zeg maar het uitgebreide basispakket van SP), dan kom je op $4044 per capita. Dat is een verschil van $1.087 per capita. Keer 17 miljoen is… 18,5 miljard.
Zitten natuurlijk allerlei mitsen en maren aan, maar zo bekeken zou het moeten kunnen. 25% lagere administratieve lasten vind ik ook niet zo gek. Er gaat onevenredig veel tijd zitten in net die paar bijzondere contractafspraken met verzekeraars en alle rechtmatigheidscontroles.
Dank voor je reactie, Ivo. Ik doe er mijn voordeel mee. A propos, ik schrijf op persoonlijke titel.
Persoonlijk heb ik bestuurders gesproken die gek worden door de bureaucratie opgelegd door verzekeraars. Ze hebben hiertoe zelfs heel veel meer mensen in dienst moeten nemen dus inderdaad heeft de SP hier een goed punt. Dat komt ook omdat de SP praat met mensen in het veld en dus een wat realistische kijk heeft dan de filosofen achter een bureau.
Knotnerus kan goed krabben, stevig zelfs… alleen wrs daar waar het niet jeukt….
Volgens mij gaf de Raad van State , destijds een negatief advies over dit ( mijns inziens) asociale zorgstelsel:
" “als het aankomt op gesimuleerde marktwerking voor, door en over ambtenaren moeten wij er niet aan beginnen”. Wij geven een negatief advies."
Als het paradigma dus bestaat uit:
" als de deskundigen het oneens zijn met de invoering van een stelsel, moet het niet gebeuren" , dan heeft het NZF nog een mooie toekomst voor de boeg .
Zorg gaat over bevlogenheid, betrokkenheid, empathie, verbinding, samenwerken.
Dat laat zich niet vatten in een statistiekje of spreadsheet.
Ziehier een samenvatting van de huidige "discussie" tussen zorgeconomen en zorgverleners ( zoals ik die zie althans ) .
Kunt u zich een zorg voorstellen zonder de relatie patient- zorgverlener?
En zonder zorgeconomen? Zonder Rouvoet?
Trekt u vooral uw eigen conclusie.
( PS men fluistert dat het NZF hun uitgewerkte plannen nog gaat presenteren. Opmerkelijk dus dat zorgeconomen al lang hun conclusies hebben getrokken) .