Artikel bewaren

U heeft een account nodig om artikelen in uw profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties4

Blog: Verlangen naar uniformiteit frustreert goed bestuur

Begin juli trakteerden de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de zorgsector op het ‘Kader goed bestuur’. Hoogleraren Paul Frissen en Pauline Meurs betogen waarom het niet aan de externe toezichthouders is normen voor goed bestuur op te leggen en wat er niet deugt aan de geformuleerde normen.
Paul Frissen en Pauline Meurs (door Rob ter Bekke)

Met dit kader, een aangescherpte versie van een eerder document uit 2016, willen de twee toezichthouders nog beter toezien op goed bestuur in de zorg. Zonder nadere toelichting, laat staan motivering, wordt gesteld dat zorgbestuurders en hun interne toezichthouders moet worden bijgebracht wat goed bestuur en toezicht is. Al eeuwen besturen bestuurders en houden toezichthouders toezicht, maar kennelijk niet goed genoeg. Twee organen van de rijksoverheid, met een kortere geschiedenis dan de meeste instellingen in de zorg, leggen daarom nog maar eens een keer uit hoe het moet. Ze menen kennelijk over de kennis te beschikken om te beoordelen wat goed bestuur en toezicht is en dat daarvoor een enkelvoudige norm kan bestaan. Nogal aanmatigend.

Stapeling van regelgeving

De toonzetting waarmee deze toezichthouders hun normen aan de sector voorhouden, is alles behalve uitnodigend. ‘Moeten, moeten, moeten’ is de basismelodie en dat geldt vooral voor zorgbestuurders en interne toezichthouders. Vergeten wordt dat de sector de afgelopen twintig jaar een ongekende stapeling van regelgeving, nieuw beleid en vaak inconsistente eisen heeft meegemaakt. Juist deze toezichthouders hebben een taak om dat tegen te houden. Afgezien van wat povere voorbeelden die moeten illustreren wat goed bestuur zou kunnen zijn, toont het verscherpt kader vooral het opgeheven vingertje van een strenge meester die spijbelende, of iets te creatieve leerlingen tot de orde roept.

Inhoudsloze concepten

In hun kader hanteren de IGJ en de NZa begrippen die sociologen als ‘zondagsconcepten’ betitelen en onder veel beleidsmakers in zwang zijn. Ze zijn inhoudsloos maar doen het goed in debatten en beleidsnota’s. Een paar voorbeelden: ‘Zorgverleners kunnen pas tot goede resultaten komen als het bestuur de voorwaarden op orde heeft.’ Of: ‘Het gaat daarbij zowel om gedrag en cultuur als over het beschikken over de juiste systemen.’
Daar kan natuurlijk niemand op tegen zijn – probeer het tegendeel maar eens als zinvolle norm te verdedigen. In de taalkunde heten uitspraken waarvan het tegendeel zinledig is trivialiteiten. Denken in enkelvoudige normen is niet onschuldig. Het veroorzaakt, gekoppeld aan financiering en toezicht, dwang en veel administratieve overlast.

Normen gelden altijd en tegelijkertijd

Wat gedrag en cultuur betreft, weten de externe toezichthouders heel precies waar het om te doen is: transparant, open, integer, lerend en zelfreinigend maar ook doelgericht en doelmatig. Deze gedragingen moeten tegelijkertijd en altijd worden getoond, en het liefst ook worden aangetoond, nota bene aan overheidsorganisaties die niet altijd uitblinken in gedrag volgens deze normen. De overheid heeft overigens goede redenen om niet altijd open en transparant te zijn: geheimhouding kan nodig zijn omwille van de staatsveiligheid. Leren is geen optie op het moment dat kennis tekortschiet en toch politieke beslissingen noodzakelijk zijn. Dit alles geldt evenzeer voor de zorginstellingen waarop de IGJ en de NZa toezicht houden.

Ter ondersteuning van hun enkelvoudige redenering verwijzen de IGJ en de NZa naar het advies ‘Blijk van vertrouwen’ van de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS). Dat advies betoogt echter precies het omgekeerde, net als een eerder RVS-advies, ‘Verlangen naar samenhang’. Geheel in lijn met de eerdere adviezen formuleren wij onze belangrijkste bezwaren.

Pluraliteit van opvattingen is cruciaal voor goede zorg

Ten eerste: de publieke belangen waar steeds naar wordt verwezen – kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid – zijn niet eenduidig maar gevuld met meervoudige betekenissen. Ook in de praktijk van de zorg worden kwaliteit en toegankelijkheid op verschillende manieren ingevuld. Elke context vraagt om een eigen benadering; er is niet één norm voor kwaliteit. Toezicht moet er juist op gericht zijn die meervoudigheid te beschermen; daar gaat het om bij checks and balances. Pluraliteit van opvattingen is cruciaal voor goede en gedragen zorg. De patiënt of cliënt wil dat er voor hem of haar verschil wordt gemaakt. De combinatie van kwaliteitsbewaking, toegankelijkheidsgarantie en kostenbeheersing levert vooral rantsoenering en verschraling op, als collectieve lastendruk maatgevend is. Variëteit is dan – in de ogen van overheid en externe toezichthouders – vooral een probleem in plaats van een mogelijke uitweg.

Zorg wordt bestuurd door maatschappelijke verbanden

Ten tweede: de publieke belangen waarop de IGJ en de NZa de zorgsector aanspreken, zijn zowel historisch als normatief meervoudig van aard. Uitgerekend in Nederland is het publieke domein en dus ook de zorg altijd vormgegeven door particulier initiatief en gebeurde dat vanuit zeer verschillende levensbeschouwelijke grondslagen. Pas veel later in de geschiedenis neemt de rol van de overheid sterk toe in betekenis en invloed. Beleid en regulering in de zorg zijn deze pluraliteit steeds meer gaan ontkennen en slaan voortdurend de uniforme maat. Te vrezen valt dat de lessen die worden getrokken uit de coronacrisis uiteindelijk weer zo’n uniformerende paradigmashift zullen laten zien.

Het kan niet genoeg worden herhaald: het publieke domein is niet van de overheid of van de politiek. En dat geldt a fortiori voor de zorg. De zorg is altijd gedragen en bestuurd door burgers, professionals en maatschappelijke verbanden. De overheid mag blij zijn dat dit altijd is gebeurd en nog steeds zo is. De coronacrisis is hiervan het perfecte voorbeeld.

Zorginstellingen zijn geen uitvoerders van overheidsbeleid

Ten derde: de zorg is niet een systeem dat vanuit één punt wordt bestuurd – in dit geval de overheid en de aan haar gelieerde toezichthouders – en dat door één verantwoordelijkheid wordt omsloten. De externe toezichthouders hebben noch de formele noch de materiële bevoegdheid en verantwoordelijkheid om te bepalen wat goed bestuur is of zou moeten zijn. Zij moeten schadelijk en strafbaar gedrag opsporen en daarvoor hebben ze ruim voldoende instrumenten. Ze mogen bestuurders en toezichthouders natuurlijk aanspreken als dit gedrag optreedt, maar dat betekent nog niet dat ze gezaghebbend kunnen vertellen wat goed bestuur en verantwoordelijk toezicht is.

Zorginstellingen zijn geen hiërarchisch aan de overheid ondergeschikte organisaties die overheidsbeleid uitvoeren. Door bestuursgericht toezicht – tegenwoordig zo populair – dreigen zorginstellingen te verworden tot uitvoerders van door de overheid geformuleerd beleid. En deze zienswijze wordt door het ‘kader goed bestuur’ juist versterkt.

Elkaar bij de les houden

Regulering en sturing vinden op veel verschillende niveaus en door verschillende partijen plaats. Reciprociteit is daarom van belang. Als de IGJ en de NZa de zorgsector bij de les willen houden moet diezelfde zorgsector deze externe toezichthouders bij de les houden. Houden zijzelf zich wel aan alle geboden die zij de sector opleggen? En wat leveren die geboden eigenlijk op? Het betekent ook dat inspecties en toezichthouders van of namens de overheid diezelfde overheid bij de les moeten houden: eens wat vaker oproepen tot beleidsbeëindiging zal pas echt bijdragen aan vele vormen van goed bestuur.

Goed bestuur bevorderen

Het ‘kader goed bestuur’ moet plaats maken voor een inhoudelijk gesprek over wie eigenlijk de ‘eigenaren’ zijn van de normen waaraan wordt getoetst; over wat professionals en zorgbestuurders en interne toezichthouders zelf verstaan onder ‘goed bestuur’ en wat wetgever, beleidsmakers en externe toezichthouders moeten doen en vooral nalaten om goed bestuur te bevorderen. Zo’n gesprek is uiteraard nooit af. IGJ en NZa zijn van harte uitgenodigd om aan zo’n gesprek deel te nemen en te ervaren hoe gevarieerd de praktijk van goed bestuur is en moet blijven.


Door: Paul Frissen en Pauline Meurs

Paul Frissen is decaan en bestuursvoorzitter van de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur (NSOB), en hoogleraar Bestuurskunde aan Tilburg University.
Pauline Meurs is hoogleraar Bestuur van de gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en wetenschappelijk directeur van het Erasmus Centrum voor Zorgbestuur.
Beiden zijn actief als toezichthouder in de zorg.

4 REACTIES

  1. IGJ en NZA gaan niet in op de stapeling van regels, waardoor bestuurders en toezichthouders steeds meer lijstjes moeten gaan “afvinken”. Dat bevordert de eigen verantwoordelijkheid van bestuur en toezicht beslist niet. Natuurlijk moeten grote kwaliteitsproblemen en financiële problemen worden voorkomen. Dat weet inmiddels iedere bestuurder en toezichthouder. Interessanter zou zijn te analyseren waar het in de dynamiek soms misgaat(want de aantallen zijn niet zo groot waar het echt mis gaat). IGJ en NZA kunnen natuurlijk daarin een goede rol spelen. Maar voor het gros van de organisaties in dit land met een internationaal zeer hoge zorgstandaard, zou vertrouwen echt het vertrekpunt moeten zijn. Dan is het gesprek open en constructief en kan het gaan over heel andere vragen dan die nu in het kader worden gesteld: Wat is de toekomst van de zorg? In een vergrijzende, diverse, digitale samenleving? Wat betekent dat voor zorgvragers en hun kwaliteit van leven? En wat betekent dat voor zorgverleners?
    Uit de tekst en het antwoord proef je helaas toch structureel wantrouwen..”Bestuur en toezicht moeten aangezet worden hun verantwoordelijkheid te nemen “ en het goede gesprek ..moet van de grond komen”. Alsof dat nu allemaal pas gaat beginnen..reden genoeg het kader nog eens kritisch tegen het licht te houden en vooral niet te gaan vinken. Met dank aan Pauline en Paul voor hun doorwrochte blog.
    Eelco Damen, was 26 jaar bestuurder in de zorg, nu toezichthouder en verbonden aan het Ben Sajet Centrum voor Zorginnovatie in Amsterdam

  2. Lees alle reacties
  3. ik ben het met iedere zin eens in het artikel van Meurs en Frissen. Ik denk voorts dat de sector niet zit te wachten op focus geven, stimulering, facilitering, kapstokken, gespreksonderwerpen, ondersteuning, bevordering van het goede gesprek, signaleringen en meedenken, ondersteuning van de checks and balances enz enz die in de reactie van de IGJ en NZa als onschuldig snoepgoed worden rondgestrooid.

  4. Gezamenlijke reactie IGJ en NZa

    ‘Voorkomen is beter dan genezen’
    In Nederland zijn honderduizenden zorgprofessionals elke dag keihard bezig om goede zorg te leveren. Ons toezicht moet hen ondersteunen, niet belemmeren. We zien dat de meeste zorgorganisaties er ook in deze roerige tijden alles aan doen hun patienten en clienten zo goed mogelijk de zorg te bieden die ze nodig hebben. Ze nemen hun verantwoordelijkheid, passen zich zo goed mogelijk aan. Ze willen verbeteren en professionaliseren. Zorgaanbieders, zorgverzekeraars en interne en externe toezichthouders hebben een gezamenlijke verantwoordelijkheid om de zorg goed, veilig, betaalbaar en beschikbaar te houden. We verleggen met elkaar de focus van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag. De NZa heeft hierbij een taak om belemmeringen voor levering van gepaste zorg over sectoren heen weg te nemen en structurele bekostiging voor digitale zorg te bewerkstelligen. De IGJ ziet toe op kwaliteit en veiligheid en grijpt in als de risico’s groot zijn en de patiëntveiligheid in het geding is.

    Wij als toezichthouders maken geen goed bestuur, wij bewegen mee met de discussies in de praktijk van de zorg en de maatschappij. Het kader Goed bestuur geeft focus en is faciliterend en stimulerend. Wij noemen in het kader de normen die het veld zelf opstelt, goede voorbeelden, relevante onderdelen uit wetgeving en andere regels. Ons kader biedt een kapstok, waarmee zorgorganisaties op eigen wijze invulling kunnen geven aan de genoemde thema’s, aansluitend bij eigen omstandigheden met ruimte voor passende oplossingen. Het kader geeft gespreksonderwerpen voor dialoog binnen de organisatie en met ons als externe toezichthouders.

    Het kader is tot stand gekomen in goed overleg met de koepels voor bestuurders en interne toezichthouders. We willen met de onderwerpen uit het kader de kansen en risico’s bespreekbaar maken. Met het doel te ondersteunen dat zorgaanbieders hun maatschappelijke verantwoordelijkheid nemen en het goede gesprek tussen bestuurders en intern toezichthouders van de grond komt. Dit strookt met het maatschappelijke belang dat de IGJ en NZa dienen en past in de filosofie van preventief toezicht: voorkomen is beter dan genezen. Zo ondersteunen we een goede werking van checks and balances. Raden van toezicht hebben hierin hun eigen belangrijke rol en verantwoordelijkheid.

    Ten slotte, wij willen signaleren en meedenken met betrokkenen over de maatschappelijke opdracht en hoe we deze met elkaar kunnen realiseren. Wij pretenderen daarbij niet de oplossingen te kennen maar we zien het als onze taak om het gesprek hierover te stimuleren.

Geef uw reactie

Om te kunnen reageren moet u ingelogd zijn. Heeft u nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.