Waarom bezuinigingen vaak niet werken

In de komende jaren heeft ‘het gezond maken’ van de overheidsfinanciën prioriteit. Dit betekent dat in grote delen van de zorg – met een begroting van meer dan 60 miljard euro een van de grootste kostenposten – flink moet worden bezuinigd. Om dit te bereiken hebben politici en beleidsmakers veel nieuw beleid geïntroduceerd.
Waarom bezuinigingen vaak niet werken

Nieuwe financieringsmethodes met klinkende namen, zoals zorgzwaartepakketten (zzp’s) in verpleegtehuizen en diagnosebehandelingcombinaties (dbc’s) in ziekenhuizen en de geestelijke gezondheidszorg moeten ertoe leiden dat het geld efficiënter wordt besteed.

Zorgprofessionals moeten het overheidsbeleid uitvoeren. Maar dan stuiten de beleidsmakers in Den Haag op een probleem. Deze professionals laten zich niet volledig leiden door de hen opgelegde beleidsvernieuwingen. Velen van hen verzetten zich tegen nieuw beleid. Zo waren veel professionals in de ggz mordicus tegen de invoering van dbc’s. Ze kunnen zich er niet mee identificeren: ze ervaren ‘beleidsvervreemding’. Dit heeft ernstige gevolgen voor de effectiviteit van beleid. Zorgprofessionals traineren het door de politiek ontwikkelde beleid of saboteren het zelfs. Het is dan veel moeilijker om de benodigde bezuinigingsoperaties – ook nodig gezien de eisen vanuit de EU – uit te voeren.

Bereidheid van zorgprofessionals

Hoe komt het dat zorgprofessionals weerstand vertonen tegen nieuw beleid, zoals nieuwe bezuinigingen? Het beeld bestaat dat zorgprofessionals niet erg volgzaam of ronduit opstandig zijn. Maar dat kan de verklaring niet zijn. Uit het promotieonderzoek (van eerste ondertekende) blijkt dat persoonlijkheidskenmerken slechts 2 procent verklaren van de bereidheid om met nieuw beleid te werken. Dit terwijl de inhoud van het beleid 40 procent van de bereidheid verklaart. Dat is goed nieuws voor een nieuwe regering die draagvlak wil voor de bezuinigingsoperaties: zorgprofessionals zijn niet per definitie tegen nieuw beleid.

Ook heerst de opvatting dat zorgprofessionals geen oog hebben voor de waarde van ‘economische’ doelen, zoals efficiëntie en keuzemogelijkheden voor klanten. Zij hebben andere, ‘hoogwaardigere’ doelen. Zij willen ‘de beste zorg voor de patiënt’. Maar zorgprofessionals onderkennen bijvoorbeeld wel degelijk de waarde van kostenreductie. Ook zij beseffen dat bezuinigingen noodzakelijk zijn. Uit onderzoek naar de dbc-regelgeving blijkt dat 75 procent van de ggz-professionals het (zeer) eens is met de stelling ‘Ik vind het bevorderen van efficiëntie in de geestelijke gezondheidszorg een heel goed doel’.

Doel wordt niet bereikt

De onderhandelaars voor een nieuw kabinet zullen hier blij mee zijn: zorgprofessionals zijn niet tegen economische doelstellingen. Maar er is ook minder goed nieuws voor de regering: het belangrijkste probleem is dat beleid niet leidt tot de daarin gestelde doelen. Zo stellen veel zorgprofessionals dat de invoering van dbc’s helemaal niet leidt tot meer efficiëntie, transparantie en keuzemogelijkheden voor patiënten. Met andere woorden: het medicijn (het beleid) leidt niet tot een oplossing voor de kwaal (hoge kosten). In de geneeskunde zou zo’n medicijn dan ook niet worden voorgeschreven.

Zorgprofessionals hebben het gevoel zinloos beleid uit te moeten voeren. Zinloos voor de eigen cliënten en zinloos voor de samenleving. Dat is de belangrijkste reden waarom zij ervan vervreemden.

Effecten van tevoren onderzoeken

Om te komen tot effectief beleid, moeten politici en beleidsmakers zich richten op het ontwikkelen van zinvol beleid dat daadwerkelijk bezuinigingen bewerkstelligt. Ze moeten onderzoeken welke effecten hun beleid heeft op het gedrag van zorgprofessionals. Zorgt het bijvoorbeeld voor perverse financiële prikkels, waardoor doelen als efficiëntie in gevaar komen? Dit wordt nu vaak pas achteraf geconstateerd, wat zorgt voor miljoenen verlies. Zo verdienen veel radiologen en microbiologen meer dan 500.000 euro per jaar door de invoering van dbc’s. Dat was natuurlijk nooit de bedoeling.

We pleiten ervoor om de effecten van tevoren door te rekenen en te testen via pilots. En zorgprofessionals expliciet te betrekken bij beleidsvorming. Zij willen best meewerken aan beleid dat kostenbesparing als doel heeft. Gebruik hun kennis zodat betere keuzen worden gemaakt. Dan voelen zij zich ook meer verbonden met het beleid en spannen zij zich er meer voor in.

Verantwoordelijkheid delen

Zorgprofessionals moeten ook de hand in eigen boezem steken. Zij zijn medeverantwoordelijk voor de totstandkoming van goed beleid. Professionele verenigingen doen vaak een beroep op hen, maar ze geven daaraan niet altijd gehoor. Ze kunnen zitting nemen in klankbordgroepen van hun eigen professionele vereniging, deelnemen aan congressen over nieuw beleid, meediscussiëren op internetfora en participeren in landelijke werkgroepen. Als dit gebeurt, hoeven we straks hopelijk niet meer te praten over beleidsvervreemding, maar kunnen we het hebben over beleidsomarming. Politici en zorgprofessionals kunnen dan samen de crisis bestrijden. Niemand wil immers dat enkele politici nog een keer acht weken in het Catshuis gaan zitten vergaderen of opnieuw binnen een paar jaar verkiezingen uitschrijven.

Lars Tummers is universitair docent bestuurskunde op de Erasmus Universiteit Rotterdam en promoveerde ‘cum laude’ op een proefschrift over beleidsvervreemding van professionals.

Kim Putters is hoogleraar Management van Instellingen in de Gezondheidszorg op de Erasmus Universiteit Rotterdam en ondervoorzitter van de Eerste Kamer

15 REACTIES

  1. Het RRR is een pilot mbt specialistische revalidatie voor ouderen. Wij willen onze kennis graag beschikbaar stellen. De regelgeving voor geriatrische reva wordt nu ontwikkeld zonder dat van onze expertise gebruik wordt gemaakt. Wellicht kunnen we samenwerken.

  2. Lees alle reacties
  3. Mij staat bij dat de invoering van de DBC’s vooral ook bedacht was voor de doelmatigheid. Allerlei losse onderzoeken op het lijf van 1 patiënt moesten voorkomen worden worden door een concreet best practice behandelplan te maken.
    Uiteraard beperkt dat het hobbïsme van professionals die dat in het algemeen niet leuk vinden en dat zien als een beperking van hun professionaliteit.
    Vroeger, toen specialistenpraktijken nog zelfstandige ondernemers waren, liepen de specialisten persoonlijk risico hun onderzoeken niet vergoed te krijgen door de ziekenfondsen, die toen ook nog deskundige Medische diensten hadden, die de beroepsbroeders ook nog eens technisch-inhoudelijk op hun vingers konden tikken.
    Nu is deze persoonlijke component voor de specialisten geheel uit het systeem verwijderd.
    Als Tummers en Putters dat beleidsvervreemding willen noemen, mij best. Maar dan moeten ze niet zo’n waardeloze analyse geven van de oorzaken van uit de hand gelopen behandelkosten.

  4. Jammer dat het collectieve geheugen van de bv zorg in Nederland zo kort lijkt te zijn.
    Ten tijde van de milleniumwisseling hebben wij in Nederland gekozen voor een ‘eigen’ dbc systematiek en niet voor het invoeren van al bestaande drg’s om zorg op basis van objectieve kwaliteit (en doelmatigheid) in te kunnen kopen. De financiele marktmeester; Nza, kwam er al snel. De marktmeester voor kwaliteits indicatoren staat nog steeds in de coulissen. Laten we met die laatste opschieten, anders blijft het in de zorg alleen maar over geld gaan.

  5. Aan figuren als Tummers en Putters gaat de zorg kapot. Door een puur academische benadering (gevoed door wellicht hoge subsidies) brengen zij het zorgprobleem alleen maar verder van huis. Het klink afgezaagd, MAAR GA KIJKEN WAT ER MET HET ZORGGELD GEBEURT EN WAAR HET NAAR TOE GAAT en draai oneigenlijk gebruik en fraude de nek om. JE GAAT DAN VAN 60 MILJARD NAAR 50 MILJARD en wellicht 40 of nog lager. Voorbeelden. Zolang als een zorginstelling geld krijgt (via de AWBZ) voor ZES (6) verzorgenden in een vleugel en er maar DRIE (3) of VIER (4) OF MINDER verzorgenden neerzet, ook nog met mindere opleiding dan in het bedrag van de AWBZ is verdisconteerd en zolang (zie boven) een radioloog en consorten IEDER 500.000 euro “verdienden” zolang kunnen mensen als Tummers en Putters — die daar niet over reppen, omdat ze mijlenver van de zorg afstaan — de zorg nog dieper in de put helpen. Het meest schandalige is nog dat ze de dramatische, treurige, trieste en mensonterende verlaging van de kwaliteit aan zieken, gehandicapten en oudjes (waar ook hun moeder toe kan gaan behoren) met zulke artikelen alleen maar overeind houden. Alleen al hun slotzin zegt boekdelen::: Niemand wil immers dat enkele politici nog een keer acht weken in het Catshuis gaan zitten vergaderen of opnieuw binnen een paar jaar verkiezingen uitschrijven. DIE ZIN HEEFT ECHT MAAR DAN OOKECHT HELEMAAL MAA DANOOK HELEMAAL IKS MET DE ZORG TE MAKEN, niet met de kosten in de zorg, niet met de voorgenomen bezuinigingen in de zorg, heemaal niets met de zorg.

  6. draagvlak binnen de samenleving voor bezuinigingen in de zorg is zeker ook te verwachten. De burger wil niet alle zorg die wordt geboden. Zorg voor goede informatie over behandelingen, dan wordt er minder behandeld. Rapporten van bijv. de Nationale Raad voor de Volksgezondheid en Zorg pleiten al lang voor nadruk op preventie, kleinschaligheid en zeggenschap bij burgers. De vraagkant moet de aanbodkant bepalen, maar wel op basis van daadwerkelijke mondigheid. Zorgprofessionals gaan dan ‘ vanzelf’ mee hierin, omdat zij immers het belang van de client (burger) voorop stellen. Zeker is de ouderenzorg kunnen dan veel in de ogen van de client onnodige ingrepen worden geschrapt.

  7. Klagende bestuurskundigen over de bereidheid van progfessionals om mee te werken… Snappen ze dan tot op de dag van vandaag niet wat het betekent om een professional te zijn? Een professional heeft tacit knowledge (een term bedacht door bestuurkundigen) waardoor deze niet goed hierarchisch kan worden aangestuurd. Zij moeten worden verleid of worden omgekocht om het beleid uit te voeren. Het opnemen van een professionele vereniging in een soort stuurgroep garandeert geen medewerking van professionals. Ook niet als de vereniging het beleid onderschrijft. Dergelijke bestuurskundige overeenkomsten werkten niet en zullen in de toekomst ook niet werken, zolang als de artsen zoveel handelingsvrijheid en daarmee macht hebben. Medisch specialisten zijn dus niet gewoon een van de belanghebbende partijen die aan tafel zitten. Als je wil weten hoe je medisch specialisten aanstuurt, dan zou je eens bij de economen te rade moeten gaan.

  8. DeVrijePsych, netwerk van psychiaters en psychotherapeuten, heeft zich sinds 2006 uitvoerig beargumenteerd tegen dbc’s in de ggz gekeerd. Dit is door de beroepsverenigingen en overheid volstrekt genegeerd. Twee processen tegen de NZa waren nodig om een opt-out mogelijkheid betreffende privacyschending door dbc’s tot stand te brengen. Een ggz-dbc zonder diagnose behoort inmiddels tot de mogelijkheid. Echter, NZa en verzekeraars blijven volledige dbc-coderingen (behalve die van de diagnose) eisen. Tijdverslindende en nutteloze verspilling: dbc zonder diagnose is geen dbc.

  9. Natuurlijk kan de zorg goedkoper. Dan moeten we wel de mens, zowel zorgprofessional als patiënt/cliënt en hun rol bij de operationele processen als uitgangspunt nemen. Deelproblemen oplossen vanuit de financieel/organisatisatorische/administratieve hoek creëren deeloplossingen. De integrale zorg is alleen gebaat bij een integrale oplossing. Dat is meer dan geld waardoor er meer operationele taken gedaan kunnen worden met juist minder geld. Een nieuwe vorm van automatisering kan hieraan een belangrijke bijdrage leveren.

  10. Niemand knipt graag in zijn eigen portemonnee. Voorbeeld: Kim Putters: 1e kamer lid en ondervoorzitter, professor en nog wat andere banen (de 2e kamer moet niet gehalveerd worden maar de 1e kamer!). Bovendien mist, voor wat de column betreft het verhaal van de dbc’s de essentie. De pilot (‘normeringen’) is geweest voor de invoering van de dbc’s (traject opgezet met Cap Gemini dus garant voor veel kosten), met onjuiste conclusies anders hadden de rontgenologen en bacteriologen etc. etc. geen inkomensstijging van meer dan 3x gehad. DBC’s hadden transparantie moeten opleveren en dat is nu omgezet in DOT: DBC’s OP WEG NAAR transparantie. Het doel van de DBC’s was oa een eerlijke honorering van de med. specialisten, met als doel eenieder eenzelfde uurtarief, in 2007 142,50 excl. onregelmatigheid/nacht etc.. Dat zou leiden tot een z.g. normininkomen (waar >10 jr over gevochten is tussen de verschillende partijen), maar dat wordt veelal overschreden, al met 4 dagen per week werken. Ergo: een plafond in het inkomen en wat er boven valt niet krijgen of terug betalen, te controleren door een accountant net als voor de dbc’s met de vrijwaringsgelden.
    Mijn conclusie: het is niet goedkoper, alleen maar duurder, door onjuiste sturing van managers en politici die o.a. doen aan koppige wishfull thinking en aan ‘oplossen’ van problemen (het woord zou verboden moeten worden en vervangen door ‘omgaan met’).

  11. Treurig, dat mensen aan de top van zorgorganisaties, roepen, dat er bezuinigd moet worden; zij vergeten voor het gemak er bij te vermelden, dat zij gespaard wensen te blijven in deze bezuinigingsronden. Maar is het spreekwoord toch nog steeds: verbeter de wereld en begin bij jezelf. De top heeft een voorbeeld functie. Weg met al die hoe salarissen en kritisch kijken hoe het geld evenredig verdeeld moet gaan worden.

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet je ingelogd zijn. Heb je nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.