Het is de derde keer dat Santeon een jaarpublicatie over calamiteiten uitbrengt. Deze keer ligt de focus op ‘het leren’. Het belangrijkste doel: “Leren om calamiteiten, of herhalingen van calamiteiten, zoveel mogelijk te voorkomen.”

Leren en verbeteren

De Santeon ziekenhuizen zijn sinds 2021 bezig met het breed bespreekbaar maken van calamiteiten. Santeon laat weten: “Patiënten en naasten die met calamiteitenonderzoek te maken hebben, geven vaak aan dat ze niet willen dat een andere patiënt hetzelfde overkomt. Daarom vinden we het belangrijk dat het ziekenhuis leert van wat er gebeurt is.” Een van de speerpunten van Santeon is samenwerken op het gebied van waardegedreven zorg: “We leren en verbeteren op basis van uitkomsten van de geleverde zorg en toegevoegde waarde voor onze patiënten.”

In 2022 kwam Santeon erachter dat het zinvol is om calamiteiten te bespreken en te delen met verschillende zorgverleners binnen het ziekenhuis. Dit jaar is het plan om verdere werkwijze, geleerde lessen en inzichten uit te wisselen. Niet alleen binnen de eigen ziekenhuizen, maar ook delen met andere ziekenhuizen. Ook is het de bedoeling om te onderzoeken hoe patiënten nog beter betrokken kunnen worden bij het calamiteitenonderzoek.

Cijfers

In 2022 hebben de zeven Santeon ziekenhuizen 102 meldingen bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Santeon laat weten: “Bij ongeveer twee derde van de onderzoeken die bij de IGJ zijn gemeld, is de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van een calamiteit. Bij ongeveer een derde blijkt na uitvoerige analyse dat er geen sprake was van een tekortkoming in de zorg.” Verder laten zij weten dat er bij een klein aantal onderzoeken niet met zekerheid gezegd kan worden of er sprake is van een calamiteit. Volgens Santeon is deze verdeling vergelijkbaar met vorig jaar.

‘Delen om te leren’

De Santeon ziekenhuizen kunnen via de rubriek ‘Delen om te leren’ nieuwe inzichten delen onder de medewerkers. Op deze manier wordt het ook onder de aandacht gebracht bij medewerkers die niet direct betrokken waren. In het onderzoek wordt een voorbeeld benoemt over een student die een katheter aanbracht bij een patiënt. De student wist niet goed wat voor handelingen er gedaan moesten worden omdat dit niet expliciet met de begeleider was besproken. Het aanbrengen was niet goed verlopen en de situatie werd acuut.

Dit is een voorbeeld van een les voor een organisatie. Er zijn verschillende leerpunten gehaald uit deze situatie en deze zijn gedeeld via Delen om te leren. Op deze manier is de kans klein dat dit binnen een van de ziekenhuizen nog een keer gaat gebeuren.

Alerts

Ook werken de Santeon ziekenhuizen met een ‘alert’. Dit alert wordt verstuurd als er iets gebeurt in een ziekenhuis, dat ook in een ander ziekenhuis zou kunnen gebeuren. Dit gebeurt vooral in situaties die om directe actie vragen, zoals: “Bij twee ziekenhuizen deden zich problemen voor met de apparatuur waarmee patiënten warm worden gehouden tijdens de operatie. Dit leidde bij een patiënt tot brandwonden.” Door het delen van de informatie over de apparatuur en het gebruik hiervan konden andere ziekenhuizen nagaan op welke manier zij hun patiënten verwarmen, en wat de mogelijke risico’s zijn.

Verbetermaatregelen

Het onderzoek laat duidelijk zijn wat er is gebeurd en waarom. Vanuit deze oorzaken wordt er gewerkt aan een verbeterplan. Er kan namelijk duidelijk aangewezen worden wat er precies verbeterd moet worden. In zo’n plan staan maatregelen die herhaling van de calamiteit zoveel mogelijk moeten voorkomen.

De maatregelen kunnen betrekking hebben op de werkwijze van bepaalde vakgroepen, of voor het hele ziekenhuis gelden. Daarnaast kan het gaan om grote veranderingen, maar ook kleinere aanpassingen. Er zijn ook calamiteiten die worden besproken in een bijeenkomst waar alle artsen en andere zorgprofessionals aanwezig zijn. Op deze manier kan iedereen er van leren.

Het Santeon Calamiteitenonderzoek

Door: redacteur Merel Flikweert