De regeling staat alweer enige tijd in de koelkast tot het Hervormingsverdrag geratificeerd is. En op 1 april jongstleden kondigde de nieuwe Eurocommissaris voor de gezondheid Androula Vassiliou aan dat de Europese Commissie het zorgplan voorlopig nog verder beperkt. Benut het uitstel voor herbezinning, adviseert studente Europese Studies Tessa Duzee.

In november 2007 bepleitte Jaap Jan Brouwer in Zorgvisie een Europees model met een menselijke maat voor de gezondheidszorg. In zijn opvatting heeft marktwerking eerder een nadelig dan een positief effect op de zorg, omdat de sector niet aan de marktvoorwaarden van Adam Smith voldoet. Brouwer keert zich tegen het Angelsaksische rule based besturingsconcept met grootschalige organisaties en ziet toekomst in een Europees principle based besturingsconcept voor organisaties met een menselijke maat.

Europese zorgmarkt

Voor mijn afstuderen heb ik onderzoek gedaan naar liberalisering van de zorg in de Europese Unie. Ik ben het met Brouwer eens dat marktwerking in de zorg nadelig is, aangezien het niet gaat om een gewone economische markt, maar om een zeer noodzakelijke en gevoelige sector. Het model voor de zorg dat op dit moment in de Europese Unie in ontwikkeling is, luidt echter niet het einde van de zorgmarkt in. Integendeel, het betekent eerder het begin van een Europese zorgmarkt. Marktwerking gaat in dit model steeds meer de boventoon voeren met mogelijk zeer negatieve gevolgen voor de solidariteit. Deze gevolgen mogen zeker niet buiten beschouwing worden gelaten, want als men spreekt van een menselijke maat dan zou dit niet alleen betrekking moeten hebben op de bedrijfsvoering. De menselijke maat zou ook moeten inhouden dat kwalitatief hoogwaardige zorg voor iedereen toegankelijk blijft. Met het nieuwe Europese initiatief is dit uiterst twijfelachtig.

EG-verdrag

De afgelopen jaren zijn meerdere initiatieven de revue gepasseerd om de zorg tot onderdeel van Europees beleid te maken. De reden is dat het Europees Hof van Justitie in haar rechtspraak duidelijk heeft gemaakt dat het huidige EG-verdrag rechtsgrond biedt voor de ‘europeanisering’ van de gezondheidszorg. Europese integratie, waarvan de realisatie van een volledige interne markt een onderdeel is, staat in het beleid van alle Europese instellingen, ook het Europees Hof, hoog op de agenda.

Uiteindelijk is gekozen voor een nieuwe Europese regeling die zich niet richt op het vrije verkeer van zorgdienstverlening, maar op de mogelijkheden voor grensoverschrijdend patiëntenverkeer. De focus in het nieuwe Europese model voor de gezondheidszorg is dus verschoven van de markt naar de patiënt. Dit lijkt een verbetering ten opzichte van de voorgaande initiatieven, maar bij nadere beschouwing biedt ook dit model openingen naar vergaande marktwerking.

Gezondheidsdiensteninitiatief

De ontwerpversie van de richtlijn voor het nieuwe Europese model voor de gezondheidszorg ligt klaar bij de Europese Commissie. De Commissie beoogt met dit zogenoemde Gezondheidsdiensteninitiatief de jurisprudentie van het Hof te incorporeren om zo meer rechten aan patiënten te geven. Het Gezondheidsdiensteninitiatief biedt echter ook artsen en andere zorgverleners de mogelijkheid hun diensten in andere lidstaten aan te bieden. Daarnaast bevat het initiatief bepalingen voor de vrijheid van vestiging van zorginstellingen. Te verwachten is dan ook dat het nieuwe model uiteindelijk een volledig vrij verkeer van zorgdienstverlening met zich meebrengt, wat onherroepelijk leidt tot meer marktwerking in de zorg op Europees niveau.

Het is nog niet duidelijk wanneer het Gezondheidsdiensteninitiatief in werking treedt, aangezien enkele lidstaten grote bezwaren hebben gemaakt tegen het van kracht gaan van de regeling voordat het Hervormingsverdrag is geratificeerd. De lidstaten vrezen dat een dergelijke controversiële regeling ratificatie van het nieuwe Europese grondwettelijke verdrag in de weg staat. Dit betekent echter niet dat het Gezondheidsdiensteninitiatief, dat aanvankelijk begin 2008 gepubliceerd zou worden, er niet komt. De richtlijn is uitgesteld tot een nader te bepalen tijdstip, naar alle waarschijnlijkheid tot het moment dat alle lidstaten het Hervormingsverdrag hebben goedgekeurd.

Nadelige gevolgen

De mogelijk nadelige gevolgen van het Gezondheidsdiensteninitiatief zijn talrijk. In een perfecte markt, zoals deze wordt geschetst door Adam Smith, zorgen marktwerking en concurrentie voor een optimale balans tussen prijs en kwaliteit. Echter, zoals Brouwer in zijn artikel aan de orde stelt, de zorgsector voldoet in geen geval aan de marktvoorwaarden en kan dus niet profiteren van de voordelen van marktwerking. Het gevaar dat op prijs wordt geconcurreerd ten koste van de kwaliteit is aanwezig, mede gelet op het feit dat de zorg geen transparante markt is. Bepaalde zorgdiensten zullen verdwijnen omdat deze economisch niet meer interessant zijn. Zo zou de behandeling van zeldzame ziekten in het gedrang kunnen komen. Een ander mogelijk negatief effect van de nieuwe regeling is dat verzekeraars steeds selectiever te werk gaan bij de aanvullende polissen. Zij zouden goedkoop zorg kunnen inkopen in het buitenland waardoor de minder gefortuneerde verzekerde als het ware ‘gedwongen’ wordt om zich in het buitenland te laten behandelen. In de duurdere polissen zouden ze dan ‘hoogwaardige’ nationale zorg kunnen aanbieden, waardoor het verschil tussen arm en rijk toeneemt.

Kwaliteitsstandaarden

Volgens voorstanders van het Gezondheidsdiensteninitiatief zijn de genoemde nadelige gevolgen niet waarschijnlijk, omdat men in Europa erg op sociale waarborgen zou zijn gericht. Een nieuwe regeling die grensoverschrijdende zorg vergemakkelijkt sluit de nadelige effecten echter in geen geval uit. Om een gevoelige sector als de zorg te ‘beschermen’ zou het zekere voor het onzekere genomen moeten worden. Een apart kader moet erkennen dat de zorg zich wezenlijk onderscheidt van sectoren die tot de interne markt worden gerekend. Het voorstel van voorstanders van het Gezondheidsdiensteninitiatief om tegelijk hiermee ‘kwaliteitsstandaarden’ in te voeren, lost het probleem niet op. Aan dergelijke standaarden zouden namelijk alle lidstaten moeten (kunnen) voldoen. Als men als maatstaf een gemiddelde kwaliteit van de 27 lidstaten neemt, zou dat de hoge standaard van landen als België, Duitsland en Nederland omlaag halen. En sommige andere lidstaten zouden niet aan de maatstaf kunnen voldoen.

Sociale doelstellingen

Een echte oplossing voor de zorg ontbreekt nog. Een regeling die is gebaseerd op het huidige EG-verdrag beschermt de zorg onvoldoende. Tegelijkertijd wordt patiënten een uitbreiding van hun rechten onthouden als men zou bepalen dat de zorg uitsluitend nationaal geregeld mag worden. Daar staat tegenover dat patiënten er absoluut geen baat bij hebben als marktwerking vrij spel krijgt ten koste van de solidariteit en de kwaliteit van de zorg. Daarom pleit ik vooralsnog voor een Europese regeling die stelt dat de zorg onder de bevoegdheid van de lidstaten valt. Dit veronderstelt de politieke wil bij de Europese wetgever om expliciet te regelen dat gezondheidszorg geen beleidsterrein meer is van de EU, maar in overeenstemming met het subsidiariteitsbeginsel onderworpen blijft aan de regelgeving van de lidstaten. Het Hof van Justitie zou vervolgens de Europese regels moeten interpreteren overeenkomstig deze nieuwe bepaling.

Als de EU meer bevoegdheden krijgt op sociaal niveau, kan alsnog een regeling worden opgesteld die patiënten het recht toekent om zich in een lidstaat naar keuze te laten behandelen. De rechtsgrond voor die regeling zou dan gevonden moeten worden bij de nieuw te formuleren sociale doelstellingen. Een dergelijke regeling waarborgt het sociale karakter van de zorg veel beter dan een regeling gebaseerd op ‘marktgerichte’ doelstellingen.

Tessa Duzee, studente Europese Studies, Universiteit van Amsterdam