Leer van calamiteiten. Wees voorbereid op het uitvoeren van een daadkrachtig, deskundig en onafhankelijk calamiteitenonderzoek?

Eén van de Wkkgz-verplichtingen is dat na een calamiteit, een onafhankelijk calamiteitenonderzoek wordt uitgevoerd. Hierbij gelden er bepaalde tijdsnormen en er dienen cliënten of patiënten of nabestaanden te worden betrokken. De resultaten behoren zowel naar de cliënt als de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) te worden gecommuniceerd. De zorgaanbieder heeft de verplichting om haar verbetermaatregelen aan te geven en door te voeren.

Ondanks alle voorzorgsmaatregelen kan elke zorgaanbieder te maken krijgen met calamiteiten. Onder een calamiteit wordt een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis verstaan, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt heeft geleid. Calamiteiten moeten worden gemeld ( evenals geweld in de zorgrelatie) en grondig onderzocht worden; en niet alleen vanwege de Wkkgz. Een professioneel en onafhankelijk uitgevoerd onderzoek kan ernstige risico’s binnen uw organisatie blootleggen en zal helpen om herhaling van soortgelijke calamiteiten te voorkomen.

DE CALAMITEITENMELDING
Als er onverhoopt een calamiteit plaatsvindt, moet dat binnen 72 uur aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) gemeld worden. Vervolgens dient in opdracht van het bestuur een ONAFHANKELIJK onderzoek binnen een termijn van 8 weken plaats te vinden naar wat er is gebeurd, hoe het is gebeurd, wat de onderliggende oorzaken zijn en welke maatregelen kunnen worden genomen om de risico’s op herhaling zoveel mogelijk te beperken.

ONAFHANKELIJK CALAMITEITENONDERZOEK
Bij een calamiteit is het van belang dat de bestuurder van de instelling binnen de hiervoor vastgestelde termijn een onafhankelijk onderzoek naar de oorzaken van het incident of de calamiteit laat uitvoeren. Een onderzoeksrapport dient naast, de analyse van de oorzaken, bovendien verbetervoorstellen te bevatten met door de leiding van de instelling onderbouwde verbeterplannen. Vervolgens zal het bestuur de eindrapportage aanbieden aan de inspectie.

Een calamiteitenonderzoek bevat de volgende stappen:
1. Melding calamiteit aan de inspectie en aanstellen onafhankelijk voorzitter
2. Samenstellen van een onafhankelijke onderzoekscommissie met de benodigde competenties
3. Plan van aanpak, rolverdeling team en onderzoeksgebied vaststellen
4. Informatie verzamelen via dossieronderzoek en interviews met betrokkenen
5. Informatie ordenen
6. Oorzaken definiëren
7. Veiligheids- en kwaliteitsverbeteringen bedenken
8. Conclusies en verbetervoorstellen door leiding laten goedkeuren
9. Afronden rapportage met verbeterplan van de leiding
10. Bestuur verstuurt de eindrapportage binnen de tijdstermijn naar de inspectie

ONAFHANKELIJK VOORZITTER ONDERZOEKSCOMMISSIE
In de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg is het verplicht om een externe onafhankelijke voorzitter aan te stellen voor de onderzoekscommissie. Maar ook voor andere organisaties is een externe voorzitter te prefereren boven een interne medewerker. De externe voorzitter is volledig gefocust op de kwaliteit van het onderzoek, heeft een frisse en onafhankelijke kijk op het functioneren van de organisatie, kent geen vooroordelen en schroomt niet om op integere wijze alle benodigde informatie boven water te krijgen, en dit alles binnen de wettelijke tijdstermijnen.

DESKUNDIGHEID VAN DE CALAMITEITENONDERZOEKER
Als teammanager of adviseur kwaliteit en veiligheid wordt u veelal direct betrokken bij een calamiteitenonderzoek, als onderzoeker of als voorzitter van de calamiteitencommissie. Voor het uitvoeren van een calamiteitenonderzoek dient u zich allereerst te bekwamen in het onafhankelijk en zorgvuldig analyseren van (ernstige) incidenten. Naast het kunnen toepassen van gangbare analyse methodieken zoals PRISMA en SIRE, is kennis, inlevingsvermogen en een onafhankelijke kijk op de situatie en de mogelijke oorzaken van grote toegevoegde waarde. Wat is er allemaal van invloed op de menselijke mogelijkheden en beperkingen, hoe ontstaan fouten? Het is een absolute vereiste dat de commissieleden vaardigheden bezitten zoals het interviewen van betrokkenen en hieruit de echte feiten met oorzaken naar voren zien te halen. Veelal wordt hier door organisaties pas aandacht aan gegeven nadat de eerste calamiteit is voorgevallen.
Het is van groot belang dat uw organisatie wel degelijk is voorbereid. Quasir heeft een 4 daagse opleiding ontwikkeld die wordt gegeven door professionele trainers die dagelijks worden ingezet als onafhankelijk voorzitter of uitvoerder van een calamiteitenonderzoek. Deze opleiding beslaat alle procesonderdelen van een calamiteitenonderzoek van melding aan de inspectie, uitvoeren onderzoek, de verschillende methodieken tot aan rapportage en bespreking met het bestuur.

DE CALAMITEITENONDERZOEKERS VAN QUASIR
Quasir heeft in geheel Nederland desgewenst op afroep een deskundig en ervaren team van onafhankelijke calamiteitenonderzoekers beschikbaar, die meteen voor u aan de slag kunnen. Om snel te kunnen beginnen met het verplichte calamiteitenonderzoek na een voorgevallen calamiteit, kan uw organisatie ook een abonnement afsluiten op een onafhankelijk voorzitter calamiteitencommissie op afroep.

INFORMATIE
Wilt u meer weten over het abonnement onafhankelijk voorzitter calamiteitencommissie op afroep of heeft u direct een Calamiteitenonderzoeker nodig? Bel Quasir of vul www.quasir.nl het contactformulier in.

door Anja van Straten-Scheper, Quasir Expertisecentrum klachten, calamiteiten en geschillen Zorg en Welzijn

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet u ingelogd zijn. Heeft u nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.