Waarom dubbel onderhandelen over dure geneesmiddelen kan leiden tot hogere prijzen

Marc Pomp, 24 september 2019  

Artikel bewaren

U heeft een account nodig om artikelen in uw profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
ZN

Het ZN-model

Zorgverzekeraars Nederland (ZN) is van plan om samen met inkooporganisaties van ziekenhuizen inkoopprocedures te organiseren voor geneesmiddelen waarvoor de onderhandelaars van het ministerie van VWS al een prijsarrangement hebben afgesproken (of waarvoor de onderhandelingen over een prijsarrangement nog lopen). Dit plan is door ZN, de NVZ en de NFU kenbaar gemaakt in een brief aan farmaceutische bedrijven. De brief geeft niet aan welke vorm de inkoopprocedure krijgt, aanbesteding of onderhandelingen. De inkoopprocedure neemt de lijstprijs (de zogeheten AIP) als uitgangspunt en niet de lijstprijs minus de korting die is afgesproken met VWS. Dat laatste zou ook niet kunnen, want die korting is vertrouwelijk. Veel commentatoren menen dat openbaarheid van prijzen en kortingen wenselijk is, maar de meeste experts zijn het erover eens dat zonder vertrouwelijkheid de kortingen kleiner zouden zijn. De literatuur noemt hiervoor twee redenen: 1. Openbaarheid van kortingen maakt het voor bedrijven gemakkelijker hun korting op elkaar af te stemmen (tacit collusion) met als gevolg lagere kortingen; 2. Openbaarheid van kortingen heeft als gevolg dat kortingen in Nederland via referentieprijzen doorwerken in andere landen. Hierdoor zullen bedrijven terughoudend worden met het geven van kortingen.

Onderhandelen over middelen die al in het basispakket zitten is alleen zinvol als er meerdere therapeutische alternatieven of substituten bestaan. Anders valt er weinig te onderhandelen of te tenderen. Het ZN-model richt zich daarom op zogeheten oligopolie-middelen, nieuwe geneesmiddelen met één of meer therapeutische alternatieven. In 2020 wil ZN het nieuwe inkoopmodel gaan toepassen bij de JAK-remmers (indicatiegebied reuma), CDK4/6-remmers (indicatiegebied uitgezaaide borstkanker) en de BRAF-MEK-remmers (melanoom).

De opbrengst voor een individueel ziekenhuis is in het ZN-model een percentage van de totale kortingen geaggregeerd over meerdere clusters. Deze aggregatie is nodig omdat anders de vertrouwelijkheid van de kortingen in het gedrang zou komen. Immers, als elk ziekenhuis op cluster- of productniveau een bedrag zou ontvangen, dan zou hieruit eenvoudig het kortingspercentage te berekenen zijn. De brief van ZN rept juist van een trusted third party die zal worden ingeschakeld om de vertrouwelijkheid te borgen.

Totale korting kan dalen

Het ZN-model lijkt op het eerste gezicht een no-regret optie: immers, hoe kan een decentrale inkoopprocedure bovenop centrale prijsonderhandelingen leiden tot een lagere totale korting? Bij nadere beschouwing blijkt het echter minder eenvoudig te liggen. Als bedrijven weten dat er nog een decentrale inkoopprocedure volgt zullen ze minder korting willen bieden in de centrale onderhandelingen met VWS. In hoeverre dit weer wordt goedgemaakt in de decentrale inkoopprocedure is de vraag. Bedrijven zullen terughoudend zijn met het bieden van kortingen in de decentrale inkoopprocedure vanwege het grotere risico dat deze kortingen openbaar worden. Het is zelfs denkbaar dat de ingewikkelde prijsonderhandelingen met een onzekere uitkomst bedrijven (tijdelijk) doen afzien van introductie van nieuwe geneesmiddelen op de Nederlandse markt. Hierdoor wordt de onderhandelingspositie van de resterende aanbieders versterkt.

Het totale bedrag aan kortingen hangt bovendien niet alleen af van kortingspercentages maar ook van volumes. Als artsen middelen (blijven) voorschrijven met lage(re) kortingen, dan is de besparing voor het ziekenhuis beperkt. Maar ook als artsen die middelen gaan voorschrijven waarvoor het ziekenhuis de hoogste korting ontvangt, kan dit een middel zijn waarvoor de totale korting lager is.

Vertraging in de onderhandelingen

Hier komt nog bij dat na invoering van het ZN-model de centrale onderhandelaars het onderhandelingsspel opnieuw moeten leren spelen. De centrale onderhandelingspartijen hebben, op basis van jarenlange ervaring, verwachtingen ontwikkeld over de bandbreedte waarbinnen de kortingen redelijkerwijs moeten liggen. Dit vergemakkelijkt en bespoedigt de onderhandelingen. Na invoering van het ZN-model zullen bedrijven concluderen dat de ervaringen uit het verleden niet meer van toepassing zijn omdat ze ook nog geacht worden kortingen te bieden in de decentrale inkoopprocedure. Daarom zullen ze lagere kortingen bieden in de centrale ronde. Hoeveel lager redelijk is, is voor beide partijen onduidelijk. Dit zal in ieder geval tijdelijk resulteren in langere onderhandelingstermijnen. Ook een langdurige patstelling valt niet uit te sluiten, als de VWS-onderhandelaars onder publieke en politieke druk vast blijven houden aan vergelijkbare kortingspercentages als in het verleden. Zij moeten immers binnen de eigen organisatie laten zien dat ze ‘iets voor elkaar krijgen’. En ook aan de buitenwereld die vaak al sceptisch is over de resultaten van de centrale prijsponderhandelingen.

Alternatief: heronderhandelingsmodel

Zorgverzekeraars zouden zichzelf dus in de vingers kunnen snijden met hun initiatief. Wat zij winnen via de decentrale kortingen, verliezen ze in ieder geval voor een deel via lagere centrale kortingen. Het is zelfs denkbaar dat de totale korting daalt na invoering van het ZN-model. Omdat een deel van de decentrale korting naar de ziekenhuizen gaat, is de kans groot dat de zorgverzekeraars (bij wie uiteindelijk ook de centrale kortingen terechtkomen) er per saldo op achteruit gaan.

Een alternatief voor het ZN-model dat de meeste van bovenstaande bezwaren niet kent, is een model waarin het centrale prijsarrangement komt te vervallen zodra ZN samen met ziekenhuizen een inkoopprocedure start voor het desbetreffende middel. In dit ‘heronderhandelingsmodel’ zijn er geen negatieve anticipatie-effecten van de decentrale ronde op de centrale onderhandelingen. Ook is er dan geen reden waarom de centrale onderhandelingen vertraging zouden oplopen of zouden uitmonden in een patstelling. Het enige resterende risico is dat de totale korting lager is dan de centrale ronde, maar de decentrale procedure kan ook hogere kortingen opleveren. Vanwege de vertrouwelijkheid van de kortingen is dit niet direct waar te nemen, maar dit valt op te lossen via een trusted third party (TTP). Nadat voor een aantal geneesmiddelen kortingen zijn heronderhandeld, kan aan de TTP worden gevraagd om na te gaan of de decentrale procedure hogere of lagere kortingen heeft opgeleverd dan de centrale onderhandelingen. Op basis van de uitkomst van deze evaluatie kan dan worden besloten om door te gaan met het heronderandelingsmodel, dan wel om terug te keren naar de oude situatie met centrale onderhandelingen door VWS.


1 Gebaseerd op het paper Dubbel onderhandelen over dure geneesmiddelen: Gedragsreacties en gevolgen voor
   effectieve kortingspercentages, geschreven in opdracht van Pfizer, september 2019.

PP-ONC-NLD-0539

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet u ingelogd zijn. Heeft u nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.