‘De bekostiging moet anders’. Dat is een veelgehoord zinnetje in kringen van mensen die zich zorgen maken over de toekomstige betaalbaarheid van onze zorg. Wat daarmee bedoeld wordt, is dat de dominante afrekenlogica in de zorg nog altijd is dat er wordt betaald voor de productie van zorg. Hoe meer zorg er wordt verleend, hoe meer er wordt betaald; een volkomen normale logica die in elke sector van de samenleving het economisch verkeer dicteert.

Zorguitkomsten in plaats van zorgvolume

Helaas, de hoeveelheid zorg die wordt verleend en wat daarvoor betaald wordt, is geen adequate weergave van wat die zorg heeft betekend voor iemands gezondheid en al helemaal niet voor diens kwaliteit van leven. Er wordt betaald voor zorg; niet voor gezondheid. Mislukt een medische ingreep, dan wordt die volledig betaald; is een cliënt na een ggz-behandeling met verdovende medicijnen op de bank komen zitten, dan ook. Komt een patiënt van 85 de plaatsing van een kunstheup niet meer te boven, dan idem. Er is zorg geleverd en daar hoort – gecodeerd in dbc’s– een prijs bij.

In het ideale gezondheidsstelsel zouden we alleen voor zorg betalen die daadwerkelijk van waarde is voor de patiënt – voor het bewezen effect van de zorg op diens gezondheid en kwaliteit van leven, waarbij natuurlijk realistisch moet worden omgegaan met faalmarges. Dat zou waardegedreven zorg zijn, die wordt betaald naar zorguitkomsten in plaats van naar zorgvolume.

Eén eindafrekening

In datzelfde ideale stelsel zouden zorginstellingen gezamenlijk een multidisciplinaire keten vormen die er volledig op is ingericht om patiënten voor de langere termijn gezond te maken en te houden. En nog mooier zou het zijn als dat zou leiden tot één eindafrekening. Die zou namelijk een geweldige incentive zijn om te proberen het over al die schijven steeds beter te doen. Niet alleen in medische, maar ook in economische zin.

Dat is in het kort de situatie waar econoom Michael Porter naar zoekt met zijn value based healthcare.

Helaas, de realiteit is een stuk weerbarstiger. En dat zit hem in een aantal factoren:

1 Het meten van de resultaten van zorg ten behoeve van de uiteindelijke afrekening staat nog maar in de kinderschoenen.

Er worden al heel lang data verzameld rond behandelingen: sterftecijfers, complicaties, bijwerkingen, heringrepen, et cetera. Allemaal puur ten behoeve van de kwaliteit van de zorg. Razend belangrijk, maar het staat los van de afrekening.

Onder invloed van het gedachtegoed van value based healthcare zijn er in ons land ondertussen meerdere instituten opgezet die uitkomstdata verzamelen waarmee value based healthcare mogelijk wordt: de Nederlandse Hartregistratie (NHR) doet dat in de hartzorg; het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA) voor twintig andere medische specialismen, stichting NICE voor de IC en er zijn er nog een aantal. Die doen goed werk, maar wat opvalt: met de verzamelde data wordt verwoed gewerkt aan wederom de zorgkwaliteit – die in Nederland gemiddeld al hoog is. De economische impact is vooralsnog nauwelijks onderwerp van gesprek.

2 De Nederlandse zorgwereld is versplinterd en samenwerking laat zich moeilijk afdwingen.

Iedereen wil wel ‘domeinoverschrijdende samenwerking’ realiseren om tot betere, betaalbaarder zorg te komen, maar zo gauw dat betekent dat er per patiënt/cliënt misschien minder verdiend zal gaan worden, dan verliest die goede wil het toch vaak van de overlevingsdrang. Inspirerende samenwerkingsverbanden als de Rotterdam Stroke Service (RSS) en het Nederlands Hart Netwerk (NHN) in Zuidoost-Brabant konden na soms jaren van conflict over de financiën slechts gerealiseerd worden volgens het recept ‘Groeien door knoeien’. Andere woorden voor: gewoon beginnen met de selecte groep deelnemers die samenwerking echt wil mogelijk maken, zonder vooraf financiële piketpalen te slaan.

3 Het daadwerkelijk koppelen van dergelijke samenwerking aan een gezamenlijke eindafrekening – bundled payment – is vooralsnog een stap te ver.

Niet alleen vanwege al die deelbelangen, maar ook vanwege het feit dat verschillende gremia in de zorg worden bekostigd vanuit verschillende wetten – de zogenaamde verschotting. Als een ziekenhuis wil samenwerken met een care-of revalidatie-instelling, kunnen beide heus tot een verdeling van de inkomsten uit de resulterende zorg komen. Maar komen tot een totaalprijs en vervolgens verdeling die recht doet aan beider inspanningen, blijkt zeer ingewikkeld en leidt vooralsnog niet tot effecten op de prijs van de zorg. Er zijn her en der experimenten die dit mogelijk moeten maken.

Maar in de woorden van een betrokkene bij de Rotterdam Stroke Service, waar een experiment met bundled payment loopt, in het blad Skipr quarterly: “We zijn nu een aantal jaren bezig. Maar als je alleen al kijkt naar de stijging van de zorgkosten sinds die tijd… dat zijn knoppen waar wij gewoon niet aan kunnen draaien.”