Het St. Antonius is in september 2019 gestart met een pilot van een jaar, waarin het ziekenhuis zorgketens inricht voor vier aandoeningen: borstkanker, darmkanker, prostaatkanker en traumageriatrie (heupfracturen bij de oudere patiënt).

Paul van der Nat, manager van de afdeling Value-Based Health Care (VBHC) van het St. Antonius: “Het is nog best een puzzel om zorgketens te ontwerpen. Dat is nog niet eerder succesvol gedaan. Langzaam aan zetten een paar ziekenhuizen in Nederland stappen in de richting van een aandoeningsgerichte organisatiestructuur, zoals Rijnstate, Reinier de Graaf en het Martini Ziekenhuis. Ieder op zijn eigen manier en in een eigen tempo. Hoe het moet, weten we allemaal nog niet. We komen verder door te experimenteren en te ervaren wat wel en niet werkt. Wij leggen de regie hierbij heel sterk bij de zorgprofessionals.”

Volgende stap

De zorgketens zijn een volgende stap op weg naar waardegedreven zorg. Van der Nat: “ We zijn al tien jaar bezig met waardegedreven zorg. We zijn ooit begonnen met meten en inzichtelijk maken van uitkomsten. Over de jaren heen is dat programma verder uitgebreid. Uitkomstindicatoren zijn ingebed in een verbetercyclus, worden vergeleken met andere ziekenhuizen binnen Santeon, worden in toenemende mate gedeeld en besproken met patiënten.”

“Waardegedreven zorg staat centraal in de strategie, in het meerjarenbeleidsplan en de visie van het ziekenhuis. Er zijn grote verbeteringen gerealiseerd voor onze patiënten, maar het kan allemaal nog effectiever. Het gaat nu nog te vaak om enthousiaste artsen en verpleegkundigen die in de avonduren  een multidisciplinair projectteam runnen. We willen een volgende stap zetten en het echt inbedden in de organisatie.”

Volledig gekanteld

Wie precies wil doen wat Michael Porter over VBHC gezegd heeft, werkt met Integrated Practice Units. Dat wil zeggen dat de hele organisatie volledig wordt gekanteld. Ook de hele hiërarchische structuur. Van der Nat: “Dat heeft erg veel impact, het is een mega-reorganisatie. En er is geen enkel bewijs dat het nodig is. De ervaring bij het Karolinska in Zweden laat in ieder geval wel zien dat het voor heel veel onrust zorgt.”

“Wij kiezen met de vier zorgketens voor een matrixorganisatie. De verantwoordelijkheid voor kwaliteit van zorg rondom patiënten met dezelfde aandoening of zorgbehoefte gaan dwars door de huidige silo’s heen. Iedereen die betrokken is bij de zorg voor bijvoorbeeld patiënten met darmkanker is onderdeel van de zorgketen darmkanker”.

Grote winst

Sjors van der Maat, afdelingshoofd en hoofd van de zorgketen traumageriatrie: “De stap naar zorgketens hadden we echt nodig. We handelen nu meer vanuit het patiëntenproces en niet meer vanuit het afdelingsproces. Dat zie ik als grote winst. Je kunt nu vanuit die gedachte met elkaar samenwerken en medewerkers met elkaar verbinden. De partners buiten het ziekenhuis uit de verpleging, verzorging en thuiszorg zijn hier onderdeel van. Het gaat niet alleen om die vier of vijf dagen in het ziekenhuis. De organisatievorm dwingt iedereen ‘horizontaal’ te denken. Het mandaat en deze organisatievorm was nodig om verder te komen.”

Onze naam

In het St. Antonius is gekozen voor de naam ‘zorgketens’. Van der Nat: “Taal is ontzettend belangrijk in zo’n grote verandering. Het werken op deze manier moest dan ook een goede naam hebben. Wij hebben in dit kader de naam ‘zorgketen’ gekozen en hebben die zelf gedefinieerd en invulling gegeven.  De term spreekt direct tot de verbeelding en is breed bekend in ons ziekenhuis.”

“Het enige nadeel is dat mensen soms gaan ‘googlen’ wat een zorgketen is, omdat het een gangbare term is. Maar dan ga je het antwoord niet vinden. Het is onze naam voor een aandoeningsgerichte organisatievorm. Je zou kunnen zeggen dat we de term ‘zorgketen’ hiermee verder invulling gegeven hebben. Het gaat niet alleen meer over de zorgketen als beschrijving van het zorgproces, maar ook over de organisatie om dit zorgproces heen.“

VBHC en lean

Binnen de zorgketens wordt het gedachtegoed van VBHC en Lean gecombineerd. Ze worden opgezet vanuit de principes van VBHC. De expertise van Lean wordt gebruikt om te ondersteunen in effectief verbeteren. Maurice Beekwilder, manager van de eenheid Lean en Zorglogistiek: “Bij VBHC gaat het erom wat belangrijk is voor de patiënt. Bij Lean gaat het om de aanpak: hoe verbeter je eigenlijk? En hoe zorgen we voor betere afstemming in het hele zorgproces van de patiënt. In technische termen ‘we reduceren verspilling’. Alles wat we doen moet waarde opleveren voor onze patiënten.  De zorgketens worden dan ook ondersteund door een team van projectleiders en adviseurs met expertise op het gebied van VBHC en Lean.”

Dagelijks bestuur

Elke zorgketen heeft een dagelijks bestuur dat bestaat uit drie leden: een medisch leider, een verpleegkundig leider en een ‘hoofd’ (de bedrijfskundig leider). Die zijn in september 2019 gestart om de zorgketen vorm te geven. Van wie is het handig dat ze meedoen, wie is belangrijk voor de zorgketen en hoe moet de samenwerking idealiter verlopen?

Beekwilder: “Wat hierin ook nieuw is, is de positionering van de verpleegkundig leider. De verpleegkundig leider staat op hetzelfde niveau als de medisch leider. Deze rol wordt vervuld door een verpleegkundige of verpleegkundig specialist. Hiermee krijgen deze beroepsgroepen een veel prominentere positie.”

Esmee de Haas, oncologieverpleegkundige en verpleegkundig leider van de prostaatkanker zorgketen: “Als verpleegkundig leider werk je intensief samen met het hoofd en de arts van de zorgketen. Ik zorg binnen de zorgketen voor de verpleegkundige inbreng. Er wordt naar verpleegkundigen geluisterd. We doen echt iets met de ideeën van verpleegkundigen binnen de zorgketen.”

Ander type leider

Het ziekenhuis zoekt voor de zorgketens een ander type leider dan gebruikelijk. Van der Nat:  “Voorheen werden voor leidinggevende posities de medisch specialisten met de meeste senioriteit naar voren geschoven. Nu zoeken we juist naar mensen die goed kunnen verbinden. Het is een ander type leiderschap. Dat blijkt een zoektocht. Om een zorgketen succesvol te maken, is multidisciplinair werken een voorwaarde. Kandidaten moeten dit onderschrijven en het profiel hebben om dat te kunnen. Soms valt dat samen met senioriteit, maar niet altijd. We hebben bewust gekozen voor een uitgebreide en formele sollicitatieprocedure zodat iedereen op één lijn zit en de leden van het dagelijkse bestuur breed draagvlak hebben.”

Zoektocht

Het is volgens Van der Nat en Beekwilder een zoektocht om de zorgketens goed in elkaar te zetten. Beekwilder: “Er zijn zo’n 100 a 150 mensen betrokken bij zo’n zorgketen. Dat zijn niet alleen chirurgen, verpleegkundigen, radiologen, ziekenhuisapothekers, verpleegkundig specialisten en internisten, maar ook de roomservicemedewerker, data-analist, baliemedewerker, business controller. Dus echt iedereen die betrokken is bij de zorg voor die patiëntengroep.”

“De leden van het dagelijks bestuur krijgen veel vrijheid om de zorgketen vorm te geven. Hoe wordt er verbeterd? Waar en wanneer worden data besproken? Wie zijn precies betrokken? Hoe worden mensen in de zorgketen opgeleid? Welke overleggen zijn nodig, of beter: welke overleggen kunnen opgeheven of samengevoegd worden?”

Eigen aanpak

“Elke zorgketen heeft hiervoor een eigen aanpak. Juist van die verschillen leren we veel. De dagelijks besturen inspireren elkaar onderling. Maar vrijheid is niet hetzelfde als vrijblijvendheid. De kaders zijn helder. Als we bijvoorbeeld zien dat een ander ziekenhuis met een ander behandelprotocol betere resultaten laat zien, verwachten we wel dat dit wordt overgenomen.”

Het levert volgens hem nu al veel winst op. “Het team rond een behandeling blijft voor de patiënt zoveel mogelijk gelijk. De patiënt krijgt nog steeds te maken met dezelfde zorgprofessionals. We organiseren het proces alleen efficiënter rond de patiënt. Het gaat erom dat de onderlinge communicatie tussen de zorgprofessionals  beter wordt.  Ze kennen het proces van de patiënt beter, maar ze kennen ook elkaar beter omdat ze allemaal betrokken zijn bij de zorg voor dezelfde patiënt.  In een zorgketen weet een radioloog precies waarvoor de scan die hij maakt bedoeld is. Dan maakt hij hem misschien op een andere manier omdat dat handiger is voor die patiënt of omdat die andere specialist er meer mee kan.”

Binnen de zorgketens wordt nog volop geëxperimenteerd met hoe ze de patiënt er het beste  doorheen kunnen leiden.  Annemiek Doeksen, chirurg en medisch leider van de borstkanker zorgketen): “Er lopen veel mooie verbeterinitiatieven binnen onze zorgketen We gaan bijvoorbeeld een multidisciplinaire poli inrichten voor onze patiënten. Met een multidisciplinair spreekuur. Dit maakt het proces prettiger voor patiënten. We belasten patiënten minder met verschillende afspraken en stemmen als artsen onderling ook beter en sneller af.”

Twee werelden

Beekwilder en Van der Nat brengen in de zorgketens twee werelden samen als het gaat om het verbeteren van de kwaliteit. Van der Nat: “Top-down vanuit de uitkomstdata en bottom-up vanuit het zorgproces. Aan de ene kant krijgen we met de uitkomstdata een redelijk objectief beeld hoe goed we voor onze patiënten zorgen en waar verbetermogelijkheden zitten. Ook monitoren we verbeteracties met deze uitkomstdata. Dit noem ik “top-down”. Het gaat hierbij zowel om harde klinische uitkomstindicatoren als overleving en complicaties, maar ook om kwaliteit van leven, waarbij patiënten dit zelf aangeven met behulp van vragenlijsten.”

“Om uitkomstdata optimaal te gebruiken onderscheiden we langcyclisch en kortcyclisch verbeteren. Langcyclisch als het gaat om de benchmark binnen Santeon. Dan weet je waar je staat en waar verbeterpotentieel is. We hebben scorecards met indicatoren die een paar keer per jaar worden gemeten. Kortcyclisch betekent dat we continu inzicht hebben in hoe het met de patiënten gaat op relevante uitkomst- en procesindicatoren. Dit realiseren we door het inbouwen van zorgpaden in Epic. Ook patiënttevredenheid wordt hierin meegenomen. Artsen zijn hier ontzettend enthousiast over, omdat ze direct kunnen bijsturen.”

Dagelijkse praktijk

Beekwilder: “Aan de andere kant kijken we ook continu ‘bottom-up’ waar verbetermogelijkheden zitten in het behandelproces. Hierbij speelt de expertise en ervaring in de dagelijkse praktijk van zorgprofessionals een centrale rol. Binnen de zorgketens vragen we aan de professionals waar ze verbetermogelijkheden zien. Waar zit verspilling en irritatie over hoe het zorgproces verloopt? Maar ook waar zijn innovatieve ideeën om uitkomsten voor onze patiënten nog beter te maken? Hier zit veel energie en er zijn veel ideeën om op deze manier te verbeteren. De focus op uitkomsten die er toe doen voor onze patiënten is wat d twee werelden verbindt”.

Werkplezier

Beekwilder en Van der Nat zijn ervan overtuigd dat de zorgketens kunnen bijdragen aan het werkplezier. Beekwilder:  “De werkdruk in de zorg is hoog. De medewerkerstevredenheid is overal in de zorg een aandachtspunt. Wij denken dat we door de mensen bij elkaar te brengen die samen voor de patiënt zorgen het werkplezier verhogen. Als medisch specialisten, verpleegkundigen, en secretaresses van verschillende afdelingen elkaar en elkaars werk kennen, werkt dat prettiger. En wij verwachten dat als de kwaliteit van werken omhoog gaat de kwaliteit van zorg ook verbetert.”

Van der Nat  ziet dat medewerkers opgelucht zeggen dat ze de nieuwe methode zo logisch vinden. Dat stimuleert. “Het gaat goed. Je ziet dat veel mensen bij het St. Antonius graag ook een zorgketen willen starten. Ik hoop we na de coronacrisis stappen kunnen gaan zetten voor de verbreding.”