Uit de Centrale Medicatiefouten Registratie blijkt dat de meeste medicatiefouten optreden bij parenterale geneesmiddelen. Dit zijn geneesmiddelen die worden geïnjecteerd. Bijna de helft van de geregistreerde fouten vindt plaats tijdens het toedieningsproces. Ook worden er regelmatig voorschrijffouten gemeld. De meest voorkomende fouten tijdens het proces van ‘voor toediening gereed maken’ van medicijnen, zijn: Het gereedmaken van een verkeerd geneesmiddel voor de patiënt; Het gereedmaken van een verkeerde dosis; Reken-, oplos- en etiketteerfouten; Niet controleren door een tweede persoon; Onvoldoende hygiënische voorzorgen in acht nemen. Oorzaken hiervan liggen in de werkomgeving van de anesthesie. Het is een dynamische en complexe omgeving, er wordt gewerkt met medicatie met hoge risico’s en er is een hoge tijdsdruk waarin veelvuldig medicatie moet worden toegediend. Niet verrassend dat er dan fouten optreden.

Cijfers

Zo gaat 1 op de 133 medicatietoedieningen in de anesthesie mis. 44 procent daarvan zijn fouten tijdens de preparatie door het verwisselen van ampullen en verwisselen van labels en 37 procent daarvan zijn fouten tijdens toediening door het verwisselen van spuiten. En een belangrijk gegeven: 1 procent van de medicatiefouten is dodelijk. QRS: ‘Als we de cijfers uit onderzoeken toepassen op een willekeurig ziekenhuis, dan kunnen we stellen dat er in een ziekenhuis per jaar zeven fouten gemaakt worden met fatale afloop. Ervan uitgaande dat er 20.000 ingrepen per jaar plaatsvinden, waarbij gemiddeld vijf keer medicatie wordt toegediend. We komen dan op 100.000 toedieningen, waarvan 750 medicatiefouten, 330 bereidingsfouten en 278 toedieningsfouten.’

Kosten

Naast het feit dat medicatiefouten de gezondheid van patiënten kunnen schaden, kost het ziekenhuizen ook veel geld. QRS: ‘Per jaar dienen patiënten 1.400 schadeclaims in bij Medrisk. Maar liefst 5 procent daarvan is het gevolg van een medicatiefout. Dit gaat om 70 gevallen. Met een gemiddelde schade-uitkering van: 51.679 euro wordt jaarlijks zo’n 3,6 miljoen euro aan schadeclaims uitgekeerd.  Met de komst van het Safe Label System van Codonics kan, door het geautomatiseerd controleren van handelingen, volgens het onafhankelijke onderzoek van onderzoeksbureau Medvalue een belangrijke positieve stap hierin worden gezet.’