Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Zorgverzekeraars belemmeren toegang tot zorg

Na de juridische procedures over artikel 13 van de Zorgverzekeringswet en het daarin besloten liggende hinderpaalcriterium leek de vrije artsenkeuze gewaarborgd.
Koen Mous
Koen Mous

De realiteit is anders. Zorgverzekeraars zien nog altijd mogelijkheden om de toegang tot de zorg te belemmeren en werpen zichtbare en minder zichtbare drempels op. De meest voorkomende zijn: de budgetpolis, het machtigingsvereiste en het cessieverbod.

De eerste drempel: de budgetpolis

De Hoge Raad heeft in zijn arrest van 11 juli 2014 bepaald dat de vergoeding van de zorgverlening door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder niet zodanig laag mag zijn dat daarmee voor de verzekerde een ‘feitelijke hinderpaal’ ontstaat om naar deze zorgaanbieder te gaan. Sindsdien is in de rechtspraak bepaald dat niet-gecontracteerde zorg voor ten minste 75 procent van het marktconforme tarief moet worden vergoed. Tóch bestaan er nog altijd budgetpolissen die uitgaan van een vergoedingspercentage van 50 procent. De praktijk leert dat zorgverzekeraars na enig aandringen best bereid zijn om ook in geval van dergelijke polissen ‘gewoon’ 75 procent te vergoeden. Veel verzekerden weten dat echter niet. Zij zien in hun polis een vergoedingspercentage van 50 procent staan en zullen zich daardoor wel drie keer bedenken voordat zij zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder wenden. Dat zal ook de reden zijn dat zorgverzekeraars gebruik blijven maken van budgetpolissen: ofschoon dergelijke polissen in strijd zijn met de wet en jurisprudentie, is het gebruik ervan bijzonder effectief om niet-gecontracteerde zorg te weren.

De tweede drempel: het machtigingsvereiste

In steeds meer polisvoorwaarden staat dat een verzekerde voor bepaalde behandelingen vooraf toestemming van zijn zorgverzekeraar moet vragen. Een dergelijk machtigingsvereiste is op zichzelf toegestaan, zo blijkt uit artikel 14 van de Zorgverzekeringswet. De zorgverzekeraar mag op zorginhoudelijke gronden beoordelen of een verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op bepaalde zorg. Opmerkelijk is echter dat sommige zorgverzekeraars de machtigingseis alleen stellen als een verzekerde naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder wil gaan. De route naar de gecontracteerde zorgaanbieder is vrij. Vreemd, want waarom zou de zorgverzekeraar alleen bij niet-gecontracteerde zorg willen toetsen of iemand redelijkerwijs is aangewezen op de betreffende zorg? Deze toets hangt immers niet zozeer samen met de instelling die de zorg gaat verlenen, maar met de persoon van de verzekerde. Het heeft er alle schijn van dat zorgverzekeraars verzekerden weg proberen te houden bij de niet-gecontracteerde zorgaanbieder door het machtigingsvereiste selectief in te zetten bij niet-gecontracteerde zorg. En dat spoort niet met de inhoud en strekking van artikel 14 van de Zorgverzekeringswet.

Vraagtekens zijn ook te plaatsen bij de hoeveelheid informatie die een zorgverzekeraar verlangt bij een machtigingsaanvraag. Sommige zorgverzekeraars stellen de toezending van een gedetailleerd behandelplan verplicht. Deze privacygevoelige informatie gaat véél verder dan de informatie die nodig is voor de zorginhoudelijke toets. De verplichting om dergelijke gegevens te verstrekken vormt een drempel op zich.

De derde drempel: het cessieverbod

Van oudsher vindt cessie (‘overdracht’) plaats om de verzekerde niet te belasten met de financiële afwikkeling van de verleende zorg. Bij cessie draagt de verzekerde zijn vordering op de zorgverzekeraar over op de zorgaanbieder. De zorgaanbieder en de zorgverzekeraar regelen vervolgens onderling de betaling. Cessie speelt alleen bij niet-gecontracteerde zorg. Bij gecontracteerde zorg vergoedt de zorgverzekeraar de verleende zorg rechtstreeks aan de zorgaanbieder.

De laatste tijd verschijnen er ineens cessieverboden in polisvoorwaarden. Hiermee werpt de verzekeraar een drempel op voor de patiënt die zijn vordering niet meer mag overdragen aan de zorgaanbieder. De patiënt wordt dus zelf belast met de financiële afhandeling. De zorgaanbieder moet een factuur sturen naar de patiënt, de patiënt moet zijn behandeling zelf declareren bij zijn zorgverzekeraar, de zorgverzekeraar moet het bedrag vervolgens overmaken op de rekening van de verzekerde patiënt en de patiënt moet vervolgens met dit geld de factuur van de zorgaanbieder betalen. De kans dat het ergens in deze keten misgaat, is levensgroot. Laten we als voorbeeld een ex-gokverslaafde of ggz-patiënt nemen. Iemand met een lage belastbaarheid, een hoge stressgevoeligheid en weinig financiële armslag. Veelal is sprake van allerlei bijkomende problematiek: echtscheiding, schuldeisers, beslaglegging, enzovoorts. Indien de patiënt na een succesvolle behandeling een bedrag van enkele duizenden euro’s op zijn rekening krijgt, zal de kans groot zijn dat dit bedrag uiteindelijk niet dáár terecht komt waar het thuishoort: bij de zorgaanbieder die de zorg heeft verleend. Voor de patiënt ligt een bovendien een terugval in het oude patroon op de loer. Allemaal onnodig en óók niet in het belang van de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar heeft geen redelijk belang bij een cessieverbod. De enige échte reden voor het cessieverbod is om het de verzekerde zo moeilijk mogelijk te maken om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. Het enkel vanuit dat belang gebruik maken van een cessieverbod is naar ons oordeel evident onrechtmatig omdat het verbod géén rekening houdt met de zwaarder wegende belangen van zorgaanbieders en patiënten.  

Risicoselectie

De hiervoor genoemde drempels worden primair uit financiële overwegingen opgeworpen. Niet alleen zijn de drempels veelal onrechtmatig, ze zijn ook een vorm van verkapte risicoselectie. Een zorgverzekeraar wil nu eenmaal liever niet dat veel van ‘zijn’ verzekerden naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaan. Dat leidt immers tot kosten die niet vooraf in te schatten zijn. Zorgverzekeraars met een budgetpolis, een machtigingsvereiste én een cessieverbod hebben de grootste kans dat ‘hun’ verzekerden vooral naar gecontracteerde aanbieders gaan. Daarmee houden zij het risico op onvoorspelbare kosten zo klein mogelijk. Met het waarborgen van goede zorg heeft dit alles weinig te maken. Dat veel aanbieders niet gecontracteerd worden, heeft veelal immers niets te maken met de kwaliteit van zorg die deze aanbieders bieden. Misschien is dát uiteindelijk wel het grootste probleem op de huidige zorgmarkt.

mr. Koen Mous en mr. drs. Steef Verheijen, advocaten gezondheidsrecht bij Dirkzwager advocaten & notarissen

Foto

  • Transparantie over prijzen leidt tot stijging zorgkosten

Koen Mous en Steef Verheijen

24 reacties

  • Paulus

    Dit komt precies overeen met hetgeen wij als zorgaanbieder ervaren. De zorgverzekereraars werpen allerlei drempels op om patienten het zo moeilijk mogelijk te maken om een niet gecontracteerde zorgaanbieder te bezoeken. Dit terwijl wij als zorgaanbieder aannemelijk kunnen amken dat onze kwaliteit minstens net zo goed is, zo niet beter dan in het nabijgelegen ziekenhuis.

  • IngelaDeWitte@hotmail.com

    Goed stuk! Graag meer ook voor zzp verpleegkundige 

  • Tera

    Ook wij hebben als ongecontracteerde aanbieder last van de hinderpalen die dus wel aanwezig zijn bij de verzekeraars. Artikel 13 wordt met voeten getreden. Gelukkig zijn er ook verzekeraars die wel het belang van keuzevrijheid voor hun verzekerden zien en de aanbieder van zorg rechtstreeks via Vecozo hun factuur laten indienen. Mensen die noodgedwongen vanwegen hun ziekte of handicap aangewezen zijn op zorg en ondersteuning moeten juist gesteund worden door hun verzekeraar en dat hoeft dus niet altijd op basis van een contract met een zorgaanbieder. Voor veel mensen is het prima om naar een gecontracteerde aanbieder te gaan maar niet voor iedereen.
    Ook de NZA en ZN doet hier niets aan, een uitgebreide mail helpt niet want het antwoord moet nu, na een half jaar nog steeds komen. Een eenvoudige mail met daarin een antwoord in de trant van 'wij hebben uw mail gelezen en zullen onderzoek doen' zou al zo netjes wezen.

    Het wordt tijd dat cliënten zich massaal laten horen en kiezen voor restitutiepolissen zodat zij zelf bepalen van wie zij zorg willen en verzekeraars zouden zich moeten realiseren dat zij bestaan vanwege het feit dat verzekerden voor hen moeten kiezen. 


  • B. Werkhoven

    Koen Mous legt de vinger op de zere plekken van de niet-gecontracteerde zorg. Voor een aantal bedrijven hebben wij een tool ontwikkeld (eiswijzer) waarin de eisen en prijzen van alle polissen in de GGZ direct inzichtelijk zijn. De tool is vanaf september beschikbaar. Na het monnikenwerk om de prijzen en eisen van alle polissen in kaart te brengen komen we tot de conclussie dat er in de niet-gecontracteerde GGZ bijna 30.000 verschillende combinaties te maken zijn van polis, vergoeding en behandelsoort. Dit komt voornamelijk doordat verzekeraars sinds 2015 niet meer een percentage van het NZa tarief vergoeden, maar een percentage van de gemiddeld gecontracteerde tarieven. Ze hanteren dus (bijna) allemaal een andere lijst vergoedingen welke per 'productgroep' verschilt. De tool zal beschikbaar worden gesteld voor alle (vrijgevestigde) GGZ aanbieders waardoor we met zijn allen de kosten hiervan drukken. 

    Maar het is treurig dat deze tool bestaansrecht heeft, maar fijn dat hij er straks is!

    (Mocht je interesse hebben in de tool kan je even mailen naar bas@polypartners.nl, dan neem ik contact op als we hem beschikbaar hebben)

  • Alberts

    Psy,
    dat is een herkenbare situatie. Maar toch moet je als aanbieder dan ook zakelijker worden. De patient kiest voor jou. Men weet dat je geen contract hebt. De patient moet dus betalen, en zoekt het zelf maar uit met zijn zorgverzekeraar. Wedden dat de ZV hun verzekerde niet zo lang laat wachten?

  • eefie

    Zorgverzekeraars krijgen ook nog steun van het coördinatiepunt VAR in hun strijd tegen de ongecontracteerde zorg. Ze ontmoedigen zelfstandige zorgaanbieders, door te beweren dat deze zorg volgens de kwaliteitswet alleen door instellingen kan worden gedaan, dus dat een ZZPer nooit als zelfstandig ondernemer wordt gezien bij het leveren van 'voorheen- AWBZ'-zorg; dit kan alleen in loondienst volgens hen. 

  • Dietske Van Maanen

    Ik heb dagelijks te maken met cliënten en hun nabestaanden die de factuur voor wijkverpleging zelf in moeten dienen. Soms rekeningen van 15.000 euro, met alle genoemde risico's. Tevens erg klantonvriendelijkheid van zorgverzekeraars en een ontmoedigingsbeleid om te kiezen voor een ongecontracteerde aanbieder.

  • PSY

    In 2014 had ik als vrijgevestigd psycholoog geen contract met Menzis, in 2015 wel.

    Bij de paar clienten die ik in 2014 had werd de rekening die de client instuurde bij Menzis niet betaald. Zij kregen een brief waarin de verwijzing met uitgebreide informatie werd opgevraagd, als voorwaarde voor betaling. Deze brieven kreeg ik voorgelegd, waarbij ik als zorgverlener nu juridische ondersteuning moet vragen om zorgvuldig met deze situatie om te kunnen gaan. Want de gevraagde informatie mag ik ivm mijn beroepsgeheim helemaal niet zomaar geven, maar wat daarin wel en niet mag, kan ik niet overzien. Inmiddels liggen er 3 rekeningen al 8 maanden onbetaald liggen, want deze bedragen kunnen de clienten zelf niet betalen (wat ze formeel gesproken wel zouden moeten).
    Wat is wijsheid: nog heel veel extra uren stoppen in de afhandeling van deze onrechtvaardige sitautie, of het maar laten liggen om niet

    En in 2015: bij alle ingestuurde rekeningen geen centje pijn gehad, alle rekeningen binnen enkele weken betaald! Hoezo discriminatie en pesterijen........?!
    Ik walg van die club.

  • Liedeke

    Wie gaat er een rechtszaak voeren tegen de zorgverzekeraars?  Ik wil daarin graag helpen als nodig is.

    Mijn clienten hebben hier geen geld voor en hebben vaak zulke grote problemen dat ze daar ook de energie niet voor hebben.

  • Hansmrad

    Inmiddels is Schippers bezig ook weer bezig in de zomer via een ministriele maatregel in te voerendat de vrije artsenkeuze wordt afgeschaft zonder dat ze de eerste en tweede kamer om goedkeuring hoeft te vragen. Wat in het Kerstreces niet lukte, doet ze wel in het zomerreces. En iedereen slaapt door. 

  • miek.roes

    Verzekeraars doen waar ze goed in zijn. Het beperken van de schade en zo min mogelijk uitkeren. Het is ronduit belachelijk dat een verzekeraar de zorg gaat bepalen. Hoe is het mogelijk dat een verzekeraar op de stoel van een dokter gaat zitten. En daarbij nog de veel te hoge premies. De eigen riscico's. Miljarden ligt er op de plank van de zorgverzekeraars terwijl de zorg kapot wordt bezuinigd. 70 miljard euro's AWBZ premies zijn niet gebruikt voor de zorg. Wat mij betreft ontneem je deze macht van de zorgverzekeraars en geef je de zorg terug aan de mensen. Voer de ziekenfonds wat heel veel mensen willen, maar weer in. Ik weet dat minister Schipper dit ziet als haar speeltje net als de vrije artsenkeuze. Dat hierdoor levens op het spel staan lijkt haar niet te raken. (werknemer NZA was er een van). Je kunt het niveau van een land aflezen aan hoe de zorg is ingericht. Beschamend hoe Nederland gezakt is. 

  • aduard

    Mooi artikel van Koen Mous en Steef Verheijen. Een correcte analyse van hoe zorgverzekeraars hun macht uitoefenen en geen respect hebben voor de keuze van hun verzekerden. Het is wachten op de eerste procedure, die hopelijk het recht van de verzekerde laat zegevieren.
    Ger Jager Aduard Advies te Zeist

  • ziekmakend

    En dan kwaliteitseisen...laat me niet lachen dit betekent gewoon bezuingen. ik volg al jarenlang trouw mijn bij en nascholingen ook al voordat het door mijn beroepsvereniging verplicht werd. En met mij vele  GGZtherapeuten. Wat de zorgverzekeraars van mij eisen is geen kwaliteit maar onnodige te dure bureaucratie. Wat mijn beroepsvereniging a;s eisen stelt voor herregistratie dat zijn zinnige eisen om vak op to date te houden. Jammer voor vele patieneten maar ga in dit werkzame leven geen contracten met deze zorgverzekeraars. Mw Schippers, NZA en ZV zullen hier blij mee zijn. Het hele beleid lijkt gericht op het minderen van goed gekwalificeerde + ervaren therapeuten dus minder patienten.
    Het artikel en reactie van Raisie 1967 klopt in de dagelijkse praktijk.

  • e.v.winkoop

    Ik wacht op een onderbouwde reaktie van de verzekeraars......

  • ziekmakend

    De zorg gaat niet goedkoper worden met dit hele gebeuren a la VVD-mode.
    De zorgverzekeraars worden er wel rijker van. Maar wat verwacht je...wie zitten aan het roer? Klink, Rouvoets etc veranderen van toon vanaf het moment dat zij de actieve politiek verlaten. dan praten zij hun broodheer weer na of voor.
    Fatsoen normbesef( tja balkende noemde het helaas te vroeg) lijkt te ontbreken.
    Terug naar een systeem dat lijkt op ziekenfonds ( SP heeft leuke ideen). Eeerst moesten artsen allemaal een eigen bv starten, dus een bedrijf met eigen risico, dus moet je ook zorgen voor extra reserves, dat maakt de zorg duurder. Nu worden de artsen voor geldwolven uitgemaakt, omdat ze gedaan hebben wat de politiek van hen eistte. Nu moeten ze weer in loondienst. Ik ben vrijgevestigde en teken bewust GEEN contracten met zorgverzekeraars. Alle tijd die ik kwijt ben elk jaar weer met het lezen van de contracten alert zijn op kleine letters valkuilen...verloren tijd gemiddeld 40 uur per jaar.

  • gerbenw

    Mooie weergave van wat we al wisten. Verzekeraars pakken niet de rol die we van hen hebben verwacht. Het bezwaar van dit stuk is uiteraard wel dat dit eigenlijk terugkijkt op de situatie eind 2014, dat was het moment dat de polissen voor 2015 werden opgesteld. Sinds die tijd is er veel gesproken over de vrije artsenkeuze (dit is overigens een fout begrip, het gaat om de vrije aanbieders keuze). Voor 2016 wordt het spannend of verzekeraars de rol pakken die we eigenlijk willen. In termen van vertrouwen wel de laatste kans.

  • Robocop

    Hail, hail. Prima samenvatting van de misbruik van de macht van de verzekeraars. Dit alles onder toeziend oog van de minister die die heeft geinitieerd en het machtsmisbruik van de verzekeraars toelaat. Wellicht kunnen clienten organisaties een proefproces beginnen tegen de verzekeraars?

  • Seb

    Dank heren, duidelijke feiten voor iets dat we 'fact-free' natuurlijk wel wisten.

    Onze overheid is er van overtuigd dat vrije keuze leidt tot kostenstijging. Om kosten te beheersen wordt de keuzevrijheid dus beperkt. Dat is politiek een moeilijk te verkopen boodschap. Vandaar dat in het beleid juist het tegenovergestelde wordt beweerd: keuzevrijheid wordt juist bepleit als een groot goed.

    Verzekeraars en Zorgkantoren moeten die keuze vrijheid beperken door:
    * contractering (en uitsluiting van aanbieders);
    * budgettering (als het budget op is moet je naar een andere zorgaanbieder dan van je eerste keus; dat treft natuurlijk vooral de goede aanbieders)
    De drempels in dit artikel zijn onderdeel van dit beleid.

  • Teceer

    goed dat deze drempels worden genoemd. is er een juridische weg om deze (voorzover niet onwettige dan toch door de wetgever niet bedoelde) drempels collectief te slechten? het is jammer dat deze juristen daar niet op ingaan, maar ook zij werken binnen een marktconform stelsel.
    het basisprobleem is dat door het overheidsbeleid de zorgverzekeraar niet langer vooral belang heeft bij adequate advisering aan zijn verzekerden (ook in het belang van de aandeelhouderswaarde), maar meer te verwachten heeft van de hem toebedeelde regierol over het macrobeleid en de collectieve zorginkoop, die daaruit voortvloeit. en dat de verzekerde zich steeds moet afvragen of de middelen die hem door zijn verzekeraar worden aangereikt inderdaad de meest geschikte zijn.
    ik vrees dat de drempels niet langs juridische weg geslecht kunnen worden. dan zal dit met een politieke procedure zal moeten. en dan stuiten we op een gegeven, dat nog veel schadelijker is voor ons zorgstelsel: de politieke beleidmakers zijn er vooral in geïnteresseerd de zorg betaalbaar te houden voor de belastingbetaler en die is steeds minder bereid (belasting) te betalen voor zorg die hij (nog) niet nodig heeft. en onze politici lijken steeds minder bereid belastingbetalers er mee te confronteren dat de voorzieningen die door bezuinigingen verdwijnen er niet meer zijn, als ze die onverhoopt toch nodig mochten hebben.
    als dat laatste gebeurt, heeft de danmalige overheid het weer gedaan; mark my words.

  • Raisrie1967

    Wij zijn een niet gecontracteerde zorgaanbieder en wat er in dit artikel staat , beschrijft precies de situatie wat er speelt bij onze organisatie. 60 % ipv 75% . Negeren van de acte van sessie , het opvragen van informatie wat zeer gevoelig is. En ga zo maar door, en zo zit je een jaar verder op je gelden te wachten. De helft van deze patienten krijgen het geld op hun rekening en maken het op of betalen hun rekening ermee en zo wordt de rekening van de zorgaanbieder niet voldaan en krijg je het verhaal van een kale kip kan je niet plukken. Wij kunnen er een boek over schrijven. Dus het is echt geen verrrassing wat ik hierboven lees. En er wordt geen aktie ondernomen om hier iets aan te doen, zodat er heel veel kleine organisatie hun deuren moeten sluiten. Gr

  • Alberts

    De illusie dat het gaat om kwaliteit en om de centraal gestelde patient gelooft toch helemaal niemand meer. Het gaat om winst bij de ZV.

  • GerardFreriks

    It is time for a fundamental change.

  • rjmoeke

    En onderscheidt de ene zorgverzekeraar zich in positieve zin van de andere? Of is het allemaal een pot nat?

  • Treffers Advies

    Dit artikel kan toch niemand echt verassen..!! De overheid heeft haar grove bezuinigingsoperaties ingezet en gebruikt hiertoe alle middelen...alleen men geeft de macht aan een partij / partijen die hier grof geld aan verdienen...! Als de overheid daadwerkelijk wil bezuinigen en met hetzelfde geld MEER zorg wil leveren dan moet men de zorgverkeraars opheffen en er voor zorgdragen dat dit gewoon weer in overheids handen komt...! Op een punt...1 regisseur over alle zorggelden...nu komt een groot deel van de voorgenomen bezuinigingen niet bij de overheid terecht..., maar in de reserves van de zorgverzekeraars...inmiddels zij dat miljarden euro's...te vergelijken met de processen bij de pensioenfondsen...vandaaruit wordt er met zorggelden van u en mij...simpelweg belegd en geïnvesteerd in zaken die niets met zorg van doen hebben...Is dat wat we willen...nee natuurlijk niet, maar of dit opgepakt en verandert zal worden...zolang als oud politici de voorzitters hamer van Zorgverzekeraars Nederland hanteren...kunnen we dat gemakshalve wel vergeten...grt Arie Treffers 0610339004

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden