Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Praktijkvariatie, een onbegrepen krachtig signaal

Zorgverzekeraar CZ gebruikte vorig weekend de declaratiegegevens van zorgverleners om geografische verschillen in aantallen chirurgische operaties ‘op de kaart te zetten’.
Praktijkvariatie, een onbegrepen krachtig signaal

De cijfers die CZ gebruikt zijn niet nieuw (Vektis/ KPMG Plexus, 2012) en liegen er niet om. Het maakt echt uit waar je woont in Nederland. Nederlanders met dezelfde klachten lopen een verschillende kans op een operatie, want in het ene gebied wordt meer en sneller geopereerd dan in een ander gebied. De Engelsen zijn inmiddels bekend met dit fenomeen: postcode lottery of care. Wij noemen het praktijkvariatie of zoals Vrij Nederland onlangs kopte: de zorg-postcodeloterij.

Een lastig concept

Wat is praktijkvariatie precies en waarom vraagt CZ hiervoor aandacht? Praktijkvariatie geeft een krachtig signaal, maar is slechts een tussenstap als men tot een kwaliteitsoordeel wil komen. Kennelijk is praktijkvariatie een lastig concept. De blog van Jaap van den Heuvel op Skipr van 25 februari slaat in ieder geval de spijker naast de kop en bagatelliseert het probleem. De cijfers van de twaalf operaties die CZ gebruikt, tonen hoe vaak per 100.000 inwoners in een gemeente een bepaalde operatie werd uitgevoerd. De twaalf operaties zijn niet willekeurig gekozen. Over deze twaalf wordt gedebatteerd in de medische literatuur, zowel over de behandeling zelf – is deze wel effectief? – als over de indicatiestelling; wanneer doe je een operatie wel, wanneer niet? Het grijze gebied regeert. We willen de goede dingen doen en ook de dingen goed doen. Dat laatste is vaak niet het probleem. Een galblaasverwijdering wordt technisch perfect uitgevoerd in Nederland, maar de vraag is of we niet te snel en daarmee te veel opereren.

Grote verschillen

CZ stelde vorige week zaterdag voor om de ziekenhuizen in de hoogvolumeregio's, waar inwoners in het bovenste kwartiel van de operatiekans zitten, te vragen waarom het volume zo hoog is en of dat wel toegevoegde waarde heeft voor patiënten. Het gaat hier niet om kleine verschillen: er zit een factor vier tot vijf tussen de verschillende regio's bij veelal laagcomplexe ingrepen. Deze verschillen wijzen doorgaans op verschillen in behandelbeleid tussen zorgverleners (practice styles) of op regionale verschillen in het aanbod van zorg. In het laatste geval voegt de vraag zich naar het aanbod. Bekend is dat als in een gebied meer artsen werkzaam zijn of meer ziekenhuisbedden staan, dit tot een hogere 'consumptie' van zorg leidt. Economen noemen dit vraaginductie door de aanbieder. Iedereen snapt dat de gezondheidszorg volop mogelijkheden tot vraaginductie biedt. De patiënt heeft te maken met het probleem van informatie-asymmetrie ('de dokter weet meer dan ik') en is op het moment dat opties moeten worden afgewogen vaak onzeker en niet in zijn beste doen door ziekte en ongemak. De praktijkvariatie in de Vektis-cijfers kan niet verklaard worden uit verschillen in gezondheid tussen mensen in de verschillende gebieden. Er is statistisch gecorrigeerd voor verschillen in leeftijd, geslacht en sociaal-economische status. Ook kunnen de verschillen nauwelijks verklaard worden door het feit dat het ene ziekenhuis meer patiënten over een groter verzorgingsgebied aantrekt, omdat het zorggebruik is teruggerekend naar waar de patiënt woont en niet waar deze de zorg geniet. Een Zwolse patiënt die een operatie ondergaat in Groningen, wordt meegeteld bij Zwolle.

Over- of ondergebruik

Kun je nu uit praktijkvariatie een oordeel vellen over de verschillen in kwaliteit van zorg tussen de verschillende regio's? Kun je zeggen of ergens sprake is van overgebruik of juist van ondergebruik? Nee, dat kan niet direct, slechts indirect. Het hangt er namelijk vanaf hoe veel evidence (medisch bewijs) er bestaat voor de effectiviteit van de ingreep. Een voorbeeld. Als een patiënt een heup breekt, is de richtlijn dat z.s.m. wordt overgegaan tot operatief herstel. Hierover is consensus en een heupfractuur is een heupfractuur, toch? Dus, hier verwachten we weinig geografische verschillen in de toegankelijke Nederlandse zorg. Collega Al Mulley (British Medical Journal, 2009) liet voor ruim 300 regio's in de VS zien dat dat inderdaad zo is: nauwelijks verschillen in incidentie van heupoperaties tussen gebieden. Een ander voorbeeld. In het geval van coxartrose, waarbij vaak een heupvervangende operatie wordt gedaan, is er discussie over de indicatiestelling en zou zich de vraag meer kunnen voegen naar de lokale behandelstijl en het zorgaanbod. Mulley's paper bevestigt dit voor de VS. In Engeland werden recent voor 'total hip replacements' enorme verschillen gevonden. Het Nederlandse rapport van Vektis/KPMG Plexus laat over 2010 ook grote regionale verschillen zien met relatief veel operaties in Noord-Holland, Groningen en Oost-Overijssel/Gelderland en in het grensgebied tussen Brabant en Limburg.

Volumekramp

Praktijkvariatie is een signaal dat ons kan attenderen op mogelijkheden om de zorg (nog) gezonder te maken. Onze ziekenhuiszorg is in een volumekramp beland. Het bieden van zorg lijkt, mede door een financiële prikkel, tot doel verheven, terwijl het in essentie gaat om toegevoegde waarde voor patiënten. Grondig inzicht in praktijkvariatie is een eerste noodzakelijke voorwaarde voor verbetering. In ons huidige bestel is de verzekeraar de partij die in inkoopgesprekken met zorgverleners het gesprek over praktijkvariatie op gang dient te brengen. CZ's license to operate, zou ik zeggen. Wat CZ nog aan de ingezette inkoopstrategie zou kunnen toevoegen, is ook de gebieden te bezoeken waar de operatiekans in het laagste kwartiel zit, aan de onderkant dus. Wat kunnen we van de dokters in deze gebieden leren; praktiseren zij in dubio abstine? Wat gebeurt hier? Zijn hier sporen van ondergebruik of bieden ze effectieve alternatieven? Tot slot: zo lang we geen valide uitkomstindicatoren hebben waarmee we het resultaat van zorg voor patiënten kunnen vaststellen, blijft praktijkvariatie roeien met gebrekkige riemen. Vooralsnog is dit het enige instrument om onnodige zorg op het spoor te komen. Het is als afwassen met vuil water, het wordt er een stuk schoner van, maar het kan beter.

Gert Westert, hoogleraar gezondheidszorgonderzoek, IQ healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen

Hoe kan de verspilling in de zorg worden aangepakt? Wat zijn de consequenties van een te grote variatie? Deze onderwerpen komen aan bod op het Zorgvisie-congres 'Stop de verspilling' op 28 maart in het Jaarbeurs Beatrixgebouw in Utrecht. Meld u aan en praat onder andere met Gert Westert over hoe we onnodige zorg kunnen reduceren

Gert Westert

9 reacties

  • Jan C

    De beslissing om iemand wel of niet te opereren wordt genomen door de betreffende polichirurg/arts. De ene is daar veel ruimdenkender in dan de ander, al of niet extra getriggerd door financiele prikkels. Om daar geografische oordelen aan te hangen slaat nergens op; er is geen enkel verband.
    Metafoor: Er kunnen scheidsrechters zijn die in het Noorden wonen en die snel een rode kaart geven en (vanwege de reisafstand) daarom vaak in het Noorden fluiten; om dan te zeggen geografisch wordt in het Noorden vaker een rode kaart gegeven, is van de gekke.

  • E.Kriek

    'Onze ziekenhuiszorg is in een volumekramp beland. Het bieden van zorg lijkt, mede door een financiële prikkel, tot doel verheven, terwijl het in essentie gaat om toegevoegde waarde voor patiënten. '

    Hier wordt de kern geraakt van ons huidig disfunctionerend zorgstelsel.

    Zijn er nog partijen met lef, die dit zorgstelsel onder de loep durven te nemen?

    Of huilen we allemaal mee met de wolven in ons bos over het gedrag van uitvoerend artsen?

  • R. Jansen

    @George: praktijkvariatie geeft niet aan wat te veel zorg is en wanneer er sprake is van onderbehandeling. Maar grote verschillen geven wel reden tot analyse: er is waarschijnlijk wel sprake van óf overbehandeling (aan de bovenkant van het spectrum), óf onderbehandeling (aan de onderkant), óf wellicht beiden. Oftewel: praktijkvariatie geeft niet de norm aan, maar kan wel aangeven waar er afgeweken wordt van een norm of waar een norm ontbreekt. En is dus een indicatie voor verbeterpotentieel.

  • Frank Wijffels

    Een moeilijke discussie. Eerst wil ik een mythe ontkrachten: als ik als snijdend specialist alleen spreekuur zou doen, dan is mijn omzet net zo groot wanneer ik alleen zou opereren! Maar je wil/moet aan de Treek normen voldoen, dus heb je een mix/praktijkvariatie nodig. Voor de omzet doet het er dus weinig toe wat je doet, als je maar 'iets' doet.
    Praktijkvariatie kan zich ook gaan voordoen, of verschillen daarin, als er geen goede verdeling is in poli-/OK-tijd. Bijv.3 dagen poli en 1 dag OK(meer conservatief behandelen) of 2 dagen poli cq OK; dit laatste is in onze praktijk een goede verdeling zodat er een evenredige verdeling is in toegangstijd poli en wachttijd OK. Een belangrijke 'tool' daarbij is het bij ons immer toegepaste 'shared discicion making', i.c. goed overleg met patient en familie over de behandeling.

  • George Homminga

    Praktijkvariatie is niet een goede manier om te bepalen of er onnodige zorg wordt gegeleverd of dat er ten onrechte te weinig zorg wordt gegeven. Hoe bepaal je of er in een bepaalde regio teveel liesbreuk operaties worden gedaan? Is het gemiddelde aantal liesbreukoperaties in Nederland hierbij het criterium, of het gemiddelde aantal liesbreukoperaties in Europa of in de V.S.? Misschien is het ziekenhuis waar kleinst aantal liesbreukoperaties worden verricht wel het best bezig maar het kan net zo goed het ziekenhuis zijn waar de meeste liesbreukoperaties plaatsvinden. Bepalen van praktijkvariatie is toch geen wetenschappelijke methode om dit vast te stellen? Vele aandoeningen zijn genetisch bepaald en zullen in de ene regio vaker voorkomen dan in een andere. Hetzelfde geldt voor beroepsvariaties of gewoontes per regio of land hetgeen leidt tot variatie in het voorkomen van aandoeningen en ziektes. Het enigste valide criteria is hoeveel de betreffende behandeling heeft toegevoegd aan de health related quality of life van de betreffende patienten. En deze is te meten door alle behandelingen te scoren. Hiermee wordt een duidelijk criterium gebruikt om nodige en onnodige zorg te onderscheiden.

  • AvdH

    AvdH is Anne vd Heyden

  • AvdH

    De praktijkvariatie zou door de wetenschappelijke verenigingen opgepakt dienen te worden als een uiting van de kwaliteitscontrole bv in het kader van de visitaties. Omdat het alle leden van een vereniging betreft zal men optimaal willen handelen. Bovendien zijn het deze protocollen waarop de zorgverzekeraars zich baseren, het gaat om de zelf bedachte spelregels van de verenigingen.

    En wat ik niet begrijp, het is toch niet zo moeilijk om lijstjes te maken waaruit een top10 en een 'dal10' van leveranciers voor een specifieke ingreep is op te maken.
    Met deze individuele leden kunnen gesprekken worden gevoerd en de redelijkheid van de bevindingen worden besproken. Afwijkingen worden verantwoord en met elkaar op redelijkheid getoetst.
    In deze gesprekken spelen ook de medisch specialisten een grote rol om de dialoog op niveau te kunnen voeren en dat zou toch op meer plekken kunnen, al zullen we dan wel meer vanuit vertrouwen ipv vanuit wantrouwen met elkaar om dienen te gaan. En in deze sluit ik mij aan bij de laatste zin van de heer van de Heuvel: een kwestie van fatsoen en vooral van beter willen worden

  • Jaap van den Heuvel

    Inderdaad een goed stuk. In mijn blog heb ik aangegeven dat het terugdringen van variatie niet het hoofdoel is van CZ, maar het terugdringen van het aantal operaties. Ik zeg daarbij lettterlijk dat dit heel legitiem kan zijn, gelet op de behoefte om de kosten te beheersen. Maar ik gaf ook aan dat je daar als verzekeraar eerlijk over moet zijn. Je wilt niet minder variatie, maar een scherpere indicering. Ik heb er als klant dan wel recht op om te weten op welk moment ik pas in aanmerking kom voor een operatie. Alleen al de discussie over of en hoe snel je een rughernia moet opereren geeft al aan dat hier geen kwade wil is bij dokters maar gewoon een verschil van inzicht. Dat los je op door de indicatiecriteria te uniformeren. Maar eerlijk gezegd ging mijn blog over heel iets anders. Ik ben het een beetje zat om in de media als ziekenhuizen steeds op onterechte gronden geschoffeerd te worden in plaats van om tafel te gaan en het probleem op te lossen. In ons ziekenhuis doen we ongelofelijk veel aan Lean Six Sigma verbeterprojecten en die beginnen we niet met het afdelingshoofd waar we een verbetermogelijkheid zien eens flink de oren te wassen. Nee, we meten, bepalen de procesprestaties (gemiddelde en variatie) en gaan met elkaar oplossingen bedenken en invoeren. Zo kan het dus ook. Een kwestie van fatsoen en vooral van beter willen worden.

  • Rob

    Mooi stuk!

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden