Het coronavirus verspreidt zich in korte tijd over Nederland. Als de zorgvraag op gelijke wijze toeneemt als bijvoorbeeld in Italië, bestaat het risico dat ook ons zorgsysteem niet alle patiënten van de nodige zorg kan voorzien. De afgelopen week zijn reeds diverse maatregelen met het oog op de organisatie van de zorg in Nederland genomen, zoals: uitbreiding IC-capaciteit, uitstel electieve zorg en de inzet van niet-praktiserende artsen of coassistenten.

Maar wat als al die maatregelen niet genoeg zijn? Een tekort aan bedden op de Intensive Care (IC) kan ertoe leiden dat ook onze zorgverleners de bijna onmenselijke keuze moeten maken welke patiënten wel en welke patiënten niet (meer) voor behandeling op de IC in aanmerking komen.

Draaiboek pandemie NVIC

De Nederlandse Vereniging van Intensive care heeft ter voorbereiding op een crisissituatie voor volwassenen op de IC een ‘draaiboek pandemie’ (versie 1.3) gepubliceerd. Doel is om de beschikbare middelen landelijk zo goed mogelijk te benutten en zo veel mogelijk levens te redden. Het ‘draaiboek pandemie’ bevat concrete aanbevelingen voor afdelingen om zich voor te kunnen bereiden op “pandemieën, grote uitbraken en rampen”. Zo moet ieder ziekenhuis een intensivist aanwijzen om de planning van piek-capaciteit op de IC tijdens rampen te coördineren en te optimaliseren.

De richtlijnen uit het ‘draaiboek pandemie’ treden in werking indien het op basis van de omstandigheden strikt noodzakelijk is en daartoe landelijk is besloten. Vanaf dat moment krijgen de afspraken uit het ‘draaiboek pandemie’ prioriteit boven de gebruikelijke ziekenhuis-specifieke afspraken. De criteria uit het draaiboek gelden voor alle patiënten die op de IC worden opgenomen, dus ook voor patiënten die niet vanwege het coronavirus op de IC zorg behoeven.

Triage

Bij een tekort aan IC-capaciteit zal de hulpverlener steeds een afweging moeten maken over welke patiënten wel en niet (meer) behandeld kunnen worden. Dit keuzeproces noemt men ‘selectie’ of ‘triage’. Triage vindt plaats op basis van (ingeschat) grootste voordeel van IC-behandeling, niet op basis van “first-come-first-serve”. Het ‘draaiboek pandemie’ bevat inclusie- en exclusiecriteria voor IC-opname. De afgelopen week is het draaiboek geactualiseerd. In versie 1.3 is onder meer een absolute leeftijdsgrens van 80 jaar voor opname vervangen door een beoordeling op basis van clinical frailty (klinische kwetsbaarheid).

Het ‘draaiboek pandemie’ beschrijft ook dat het nodig kan zijn te kiezen voor minder intensieve behandeling van matig zieke patiënten boven het continueren van IC-zorg, als dit een betere uitkomst biedt voor grotere aantallen patiënten. Tijdens de IC-behandeling zal een beoordeling moeten plaatsvinden om te voorkomen dat mensen met een (te) slechte prognose langdurig IC-bedden bezet houden waarop mensen met betere/goede vooruitzichten behandeld zouden kunnen worden. Als een patiënt terecht op de IC is opgenomen, kan dat niet zonder meer herroepen worden. Dagelijks moet bekeken worden of IC-behandeling nog zinvol is. Dit gebeurt dan conform de ‘reguliere’ principes.

Goed hulpverlenerschap en goede zorg

De toepassing van het ‘draaiboek pandemie’ vraagt nogal wat van hulpverleners en zorginstellingen. Hoe kun je hier juridisch naar kijken? Wij onderscheiden hierna het privaatrechtelijk, tuchtrechtelijk en bestuursrechtelijk perspectief.

Voor het privaatrechtelijk perspectief is de geneeskundige behandelingsovereenkomst het vertrekpunt. Die verplicht de hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een “goed hulpverlener” in acht nemen en te handelen met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voorvloeiend uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (art. 7:453 BW). Als landelijk besloten is het ‘draaiboek pandemie’ te volgen, zal dit draaiboek behoren tot de professionele standaard.

Toepassing van het ‘draaiboek pandemie’ kan tot gevolg hebben dat een hulpverlener de buitengewoon moeilijke beslissing moet maken om een patiënt geen IC-zorg te verlenen. Normaal gesproken hoeft een hulpverlener de gezondheid van andere patiënten niet in zijn behandelingsbesluit voor een patiënt te betrekken. In een crisissituatie kan dat echter wel aan de orde zijn. Dat kan ertoe leiden dat de ene patiënt de noodzakelijke behandeling wel en de andere patiënt die niet krijgt. Dit levert natuurlijk spanning op in de individuele behandelrelatie, waarbij de discussie zal zijn of de hulpverlener in dat geval jegens de patiënt tekortschiet in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.

Juridische risico’s

Welke juridische consequenties dat precies heeft, weten we niet. De wet zelf zwijgt over deze problematiek. Naar ons beste weten is de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst nog nooit in deze extreme context door een rechter getoetst. Wij achten het echter waarschijnlijk dat de hulpverlener in de privaatrechtelijke verhouding gerechtigd is een dergelijke keuze te maken. Beslissend lijkt ons dat het ‘draaiboek pandemie’ regels bevat die dergelijke keuzes legitimeren.

Wij voorzien ook op tuchtrechtelijk vlak geen juridische risico’s als de individuele hulpverlener handelt conform de normen uit het ‘draaiboek pandemie’. Ook in het tuchtrecht is de toets of de individuele hulpverlener heeft gehandeld zoals redelijkerwijs van een goed hulpverlener mag worden verwacht. Daarbij is van belang of de hulpverlener heeft gehandeld conform de professionele standaard.

Voor het bestuursrechtelijk perspectief vormt de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (‘Wkkgz’) het vertrekpunt. Een zorgaanbieder moet “goede zorg” leveren (art. 2 Wkkgz). Indien een zorgaanbieder niet handelt conform de verplichtingen uit de Wkkgz, kan de IGJ handhavend optreden. Tot op heden heeft de IGJ geen expliciet standpunt ingenomen over het eventueel handhavend optreden in de ontstane crisissituatie. Onze inschatting is dat de IGJ daar bij schaarste van IC-capaciteit ook niet snel toe zal overgaan.

Juridische aandachtspunten bij schaarste van IC-capaciteit

In een worst case-scenario waarin een tekort aan IC-capaciteit ertoe leidt dat niet alle patiënten op de IC kunnen worden behandeld, kunnen patiënten of familieleden van patiënten een behandeling proberen af te dwingen bij de kortgedingrechter. De rechter zal toetsen of de hulpverlener in de gegeven omstandigheden de triagebeslissing op zorgvuldige wijze heeft gemaakt en of de zorgaanbieder zich heeft ingespannen om de zorg op juiste wijze te organiseren. Op basis van de rechtspraak over het staken van behandelingen verwachten wij dat de rechter terughoudend zal zijn bij het beoordelen van de medische inhoud van de beslissing.

In een procedure zal de zorgaanbieder de rechter over deze onderwerpen moeten informeren. Met het oog daarop is het van belang om bij de afweging de objectieve en zakelijke criteria uit het ‘draaiboek pandemie’ te volgen zodra dit draaiboek pandemie in werking is getreden. Transparantie daarover is van groot belang. Iedere afweging zal schriftelijk moeten worden vastgelegd, zodat ook achteraf inzichtelijk is hoe die afweging tot stand is gekomen.

Zorgvuldigheid vereist

Een tekort aan IC-capaciteit als gevolg van het coronavirus is een zeer uitzonderlijke situatie. Dat beperkt naar onze verwachting de kans op succes voor patiënten en hun familieleden die in een civielrechtelijke procedure een behandeling proberen af te dwingen, een hulpverlener tuchtrechtelijk aansprakelijk proberen te stellen of bij het doen van een beroep op de IGJ. Niettemin zullen hulpverleners zorgvuldig moeten handelen bij de te maken afweging én zullen zij die afweging achteraf moeten kunnen verantwoorden. Van hulpverleners wordt dus veel gevraagd – maar de gevolgen van de beslissingen zijn dan ook van een uitzonderlijke zwaarte.

Wij wensen hulpverleners veel wijsheid en sterkte toe in deze zware tijden.

Maartje de Jong en Ava Keijzer, advocaten Zorg bij AKD

Lees op Qruxx:
‘Onderschat impact intensive care-opname niet’