Blog: Fout gegaan is niet fout gedaan

In een maandelijks gesprek met zorgprofessionals en bestuurders verkent Sophie Bijloos de contouren van een nieuwe zorgethiek aan de hand van bekende filosofen. Deze blog komt voort uit het tweede gesprek met zorgbestuurders Martin den Hartog en Fred Pijls over het leren van fouten in de zorg met Aristoteles als gids.

Artikel bewaren

U heeft een account nodig om artikelen in uw profiel op te slaan

Login of Maak een account aan

Bart, verpleegkundig specialist op een spoedeisende hulp, werpt de vraag op hoe bestuurders hem helpen bij de omgang met klachten over zijn handelen. Een vader diende een klacht tegen hem in omdat de wond aan het been van zijn zoon niet goed genas. Er bleek glas in de wond te zijn achtergebleven. Is het enkele feit dat in de zorgverlening iets is misgegaan reden genoeg om een verwijt naar de zorgverlener te maken?
Aristoteles gaat uit van deugden in zijn ethiek. Hij zou niet de gevolgen of gedragsregels centraal stellen, maar de manier waarop de zorgverlener de zorg heeft verleend. Heeft hij de deugden betracht die passen bij zijn beroep: zorgvuldigheid, zorgzaamheid? En bekwaamt hij zich in deze deugden door stil te staan bij zijn handelen?

Structureel leren van fouten

In dat verband vertelt piloot Edo Kwant hoe in de luchtvaart wordt omgegaan met fouten. Na een (bijna) calamiteit gaan twee parallelle trajecten van start: ondersteuning van het personeel en achterhalen van de oorzaak. Het eerste gebeurt door speciaal daarvoor opgeleide Peer Support Volunteers die strikt vertrouwelijk nazorg verlenen aan collega’s. In de zorg zijn vergelijkbare initiatieven met collegiale vertrouwensteams en veiligheidscafés waar medewerkers fouten kunnen delen.
Bijzonder aan de werkwijze bij de luchtvaart is de structuur waarin de impact van een calamiteit op de medewerkers apart van de oorzaak wordt behandeld. Ook het bepalen van de oorzaak wordt altijd gedaan door een onafhankelijke afdeling zonder ruggenspraak met management. Er wordt gekeken naar de feiten in onder meer de ‘black box’. De medewerking en het vertrouwen van alle betrokkenen bij een incident en het stelsel aan maatregelen eromheen, maken dat het incident persoonlijk verwerkt en de oorzaak ervan bepaald kan worden, én de organisatie (of zelfs industrie) als geheel ervan kan leren om te verbeteren.

‘Goede’ en ‘foute’ mondkapjes

Martin den Hartog begon 1 maart van dit jaar als bestuurder bij Axion Continu, een ouderenzorginstelling. Hij kwam dus meteen vol in de coronacrisis terecht. Daarvan leerde hij dat je niet op de beslissing zelf wordt beoordeeld, maar achteraf op de uitkomst die contextafhankelijk is. In het prille begin van de coronacrisis zeiden cliënten de thuiszorg af uit angst voor besmetting door de medewerkers. Daardoor kwamen medewerkers met de vraag of zij in de wijk mondkapjes mochten dragen om hun cliënten gerust te stellen. Chirurgische mondkapjes waren destijds nauwelijks verkrijgbaar en alleen voor medewerkers die besmettingsgevaar liepen. Het crisisteam besloot voor situaties zonder coronaverdenking mondkapjes uit te reiken die leken op chirurgische mondkapjes die eventuele besmetting veroorzaakt door medewerkers zouden voorkomen. Het besluit werd alom omarmd.
Naarmate de crisis vorderde, raakten de look-a-like chirurgische mondkapjes op. Tegelijkertijd nam onder de thuiszorgmedewerkers zelf een gevoel van onveiligheid toe. Toen is overgegaan op stoffen mondkapjes zodat nog steeds besmettingen veroorzaakt door medewerkers voorkomen zouden worden. Wanneer het ging om zorg voor een cliënt met (verdenking op) corona, kregen thuiszorgmedewerkers wel de schaarse chirurgische mondkapjes, zodat zij beschermd waren. Een deel van de medewerkers voelde zich echter door de keuze voor ‘inferieure’ mondkapjes niet serieus genomen in hun gevoel van onveiligheid.

Martin ziet dit als leermoment om in het vervolg dilemma’s te delen en meer inbreng te vragen om het werkelijke vraagstuk boven tafel te krijgen. De medewerkers waren inmiddels namelijk – zo bleek achteraf –  bevreesd dat mensen zouden verbergen dat ze coronaverschijnselen hadden uit angst dat de thuiszorg zou wegblijven. Dan zouden zij onterecht onbeschermd hun werk doen.
Aristoteles schrijft dat ‘we zijn wat wij herhaald doen’. Excellentie blijkt dus niet uit een losse handeling, maar uit steeds weer het goede doen. Wij handelen niet goed omdat wij deugd bezitten of excellent zijn (een goede bestuurder zijn), maar doordat we steeds weer goed handelen, verwerven we excellentie (zijn we een goede bestuurder). Omdat de gevolgen van een beslissing contextafhankelijk zijn, is het des te belangrijker om deugdzaam beslissingen te nemen.

Passende zorg

Fred Pijls is bestuursvoorzitter van GGZ Oost Brabant. In 2016 werd een Zembla-uitzending gewijd aan de klacht van ouders over de zorg voor hun zoon met autisme (‘Martijn wil een huis met een tuintje’). Martijn werd meerdere malen opgenomen, maar nooit daadwerkelijk behandeld voor zijn autisme en drugsverslaving. Fred: “We hebben aan de uitzending meegewerkt om meerdere redenen: om ‘ons verhaal’ ook te vertellen en de fouten die gemaakt zijn te erkennen en te verbeteren. Maar zeker ook om publiekelijk aandacht te vragen voor zulke zeer complexe zorgvragen waar niet altijd een passend antwoord op is en een landelijke oproep te doen aan partijen om de krachten te bundelen.” Uit Freds verhaal blijkt het belang van luisteren naar klachten en erkennen van fouten om een goede oplossing te vinden.

De casus van Martijn maakt duidelijk dat je soms in het kleine buiten de kaders moet handelen om in het grote rechtvaardig te handelen (naar Aristoteles). Door vast te houden aan richtlijnen en protocollen gaf de ggz Martijn geen passende behandeling. Daarom is het van belang om nooit blind te varen op protocollen. Niemand is gemiddeld, zorg vergt maatwerk.
De gespreksdeelnemers onderschrijven dan ook de uitspraak van Aristoteles dat het beter is om geregeerd te worden door een goed man dan door goede wetten. De wetgever heeft immers nooit alle situaties kunnen overzien. Tijdens corona zijn tijdelijk veel regels losgelaten waardoor ruimte ontstond voor professioneel handelen.

Sophie Bijloos, partner bij adviesbureau Bosman & Vos

De derde In gesprek met Sophie Bijloos, a.s. maandag 3 augustus, wordt een online rondetafelgesprek over ‘hartstochtelijk besluitvorming’ aan de hand van de filosoof David Hume.

Geef uw reactie

Om te kunnen reageren moet u ingelogd zijn. Heeft u nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.