En waarvoor of voor wie wordt 100 de nieuwe norm? Voor de instelling, het team of de individuele operateur? Waarom 100 en geen 1000?

Concentratie prostaatkankerchirurgie

Het concept-IZA gaat uit van 100 per instelling. In het kinderhartdossier hanteert VWS een norm van 60 ingrepen (baby’s jonger dan 30 dagen) en 300 ingrepen (kinderen jonger dan 1 jaar). Ook de kwetsbaarheid van een klein aantal operateurs wordt meegenomen. In een eerdere discussie over concentratie van prostaatkankerchirurgie kwam een zorgverzekeraar met een (te) simpele rekensom. Om deze vorm van chirurgie 24/7 te kunnen bieden, is een team van ten minste vijf of zes operateurs nodig. Iedere operateur zal iedere week ten minste één en daarmee ongeveer 40 ingrepen per jaar moeten doen om de operatievaardigheid op peil te houden. Zo kom je op tenminste 200 prostaatoperaties per instelling.

Tussen volume en kwaliteit

Kortom, er is nog maar weinig consistentie in de onderbouwing van volumenormen. Dan liever op zoek naar het buigpunt van de curve tussen volume en kwaliteit per aandoening, zoals staat in een SiRM-publicatie Concentratie van complexe ingrepen kan meer dan 200 sterftegevallen vermijden van 22 juni 2020. Dit rapport komt met een – in mijn ogen – betere onderbouwing overigens tot veelal hogere aantallen dan 100 of 200. Bereken per aandoening het buigpunt en bepaal dan hoeveel centra nodig zijn voor een specifieke behandeling.

Hoogcomplexe behandelingen

En waarom worden de niet-chirurgische, hoogcomplexe behandelingen, zoals de therapie van een acute leukemie, buiten beschouwing gelaten? Ook daar zijn aanwijzingen voor grote outcome-verschillen tussen instellingen. Ook bij patiënten met bijvoorbeeld een langdurige pancytopenie als gevolg van zeer intensieve chemotherapie moet de gehele keten op orde zijn. Geen pancreasoperatie zonder goede MDL en IC. Geen leukemiebehandeling zonder goed geoutilleerde laboratoria voor onder meer immunologie, virologie en bloedtransfusie.

Vorm allianties

Ophoging van de huidige, behoudende volumenormen leidt tot een enorme concentratieslag. Wie gaat dat organiseren en regisseren? We geven al jaren geen of een per regio sterk wisselende invulling aan de rol van de dirigent. Dat vraagt om een andere insteek. We kunnen leren van de organisatie en financiering van grote researchprojecten, waarbij alleen allianties, die voldoen aan bepaalde criteria, mogen inschrijven. Bepaal centraal hoeveel centra nodig zijn voor bijvoorbeeld slokdarmchirurgie (nu variërend van één volgens SiRM tot ongeveer 7 volgens de 100-norm van VWS), acute leukemie of katheterinterventies en stel vast aan welke criteria deze centra moeten voldoen, waarna allianties zich daarop kunnen inschrijven. Een alliantie bestaat uit verschillende ziekenhuizen, die aangeven dat zij een ingreep of behandeling concentreren in slechts één huis. Kom je niet tot een alliantie, dan raak je als regio de ingreep kwijt. Laat de kalkoenen eerst maar eens met elkaar koffiedrinken, voordat ze het kerstdiner gaan bespreken.

Door: Douwe Biesma, bestuursvoorzitter van het Leids Universitair Medisch Centrum.