De vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg die een zorgverzekeraar vaststelt, moet voor al zijn verzekerden gelijk zijn. Het lijkt daarom in de rede te liggen dat de minimumvergoeding voor niet-gecontracteerde zorg wordt afgestemd op de minst draagkrachtige verzekerden. In 2019 heeft de Hoge Raad echter bepaald dat moet worden uitgegaan van de gemiddelde zorggebruiker.

Gemiddelde zorggebruiker

Omdat 60 procent van de bevolking een inkomen lager dan het gemiddelde inkomen heeft, impliceert dit arrest van de Hoge Raad dat de laagst toegestane vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg voor de 60 procent van de verzekerden met het laagste inkomen wel een feitelijke hinderpaal mag vormen. Zonder nadere verduidelijking is de gemiddelde zorggebruiker een onduidelijk begrip en daarom een niet-werkbaar uitgangspunt om te bepalen of sprake is van een hinderpaal.

Peilmoment

In 2022 heeft de Hoge Raad geoordeeld dat het peilmoment voor de vraag of een feitelijke hinderpaal zich voordoet, het moment is dat de verzekerde voor de keuze staat of hij gebruik wil maken van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Op dit peilmoment zijn echter de juiste diagnose en de behandelkosten vaak nog niet bekend. Als de behandeling complexer en duurder blijkt te zijn dan de verzekerde aanvankelijk dacht, kan op een later moment dan het peilmoment pas blijken dat er toch sprake is van een feitelijke hinderpaal. Maar dan is er geen juridische grondslag meer om alsnog op basis van het hinderpaalcriterium een hogere vergoeding te vorderen. Dit betekent een toename van de belemmering tot niet-gecontracteerde zorg.

Duidelijkheid

Ondanks tientallen rechtszaken over het hinderpaalcriterium in de afgelopen vijftien jaar bestaan er nog veel onduidelijkheden over hoe laag de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg mag zijn. De wetgever heeft zich hier niet over uitgelaten, maar heeft dit aan de rechter overgelaten. Ik pleit ervoor dat de wetgever zijn verantwoordelijkheid neemt en duidelijkheid verschaft over de minimaal vereiste vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. Een mogelijke oplossingsrichting is om verzekerden niet meer dan een maximumbedrag per jaar aan niet-gecontracteerde zorg te laten betalen.

Met een dergelijke invulling van het hinderpaalcriterium geeft de wetgever de broodnodige duidelijkheid aan verzekerden, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en rechters en worden burgers niet meer geconfronteerd met voor hen weinig begrijpelijke bindende uitspraken.

Door Wynand van de Ven, professor aan de Erasmus School of Health Policy & Management