In het Regeerakkoord en in de ‘Zinnige-zorg’ rapporten van het Zorginstituut Nederland worden substantiële besparingen beloofd wanneer dit op grote schaal lukt. Zo vermeldt het Regeerakkoord dat er op de lange termijn 1,1 miljard euro zal worden bespaard door in te zetten op passende zorg; en daarnaast nog eens 1,5 miljard euro door een integraal akkoord dat zich ook richt op passende zorg. Is dit niet te mooi om waar te zijn?

Voor deze schattingen worden twee methodes gebruikt. In de eerste methode wordt aangenomen dat het stoppen met niet-passende zorg zorgt voor een daling van het totale volume. Vervolgens zou deze afname direct leiden tot minder zorgkosten. Het declaratietarief maal de daling in het zorggebruik is de hoogte van de verwachte besparing voor de samenleving. De andere methode is om gewoon een stevig bedrag in te boeken. De kostenbesparingen voor de samenleving worden met beide methoden overschat. In dit artikel beschrijven we vier mechanismen die hiermee samenhangen.

#1 ‘Opvulling’ van zorg

Om de zorgkosten te verlagen door het verminderen van niet-gepaste zorg, moet het totaalvolume van de geleverde zorg dalen. De wet van Roemer – a bed built is a bed filled – voorspelt daarentegen dat de vrijgekomen capaciteit zal worden ‘opgevuld’ door andere zorg. In een gunstig scenario wordt niet-gepaste zorg vervangen door passende zorg. Dit levert gezondheidswinst voor patiënten op tegen ongeveer dezelfde prijs. Een andere optie is dat vrijgekomen capaciteit wordt gebruikt voor andere niet-passende zorg. We zullen dan noch profiteren van gezondheidswinst, noch van een kostenbesparing. Maar om daadwerkelijk kosten te besparen moet opvulling worden voorkomen.

Zorginstellingen moeten opvulling dus actief onderdrukken om kosten te besparen. Dit is weinig populair. Het ontmoedigen van ‘opvulzorg’ roept weerstand op binnen de organisatie. Het is lastig te verkopen om capaciteit af te bouwen, terwijl het ook gebruikt kan worden om wachtlijsten weg te werken. De-implementatie van niet-gepaste zorg is dan een bezuinig in plaats van een kwaliteitsverbetering. Deze weerstand kan zich vervolgens ook richten op andere initiatieven waardoor het verder verminderen van niet-passende zorg steeds lastiger wordt.

#2 De benodigde investering

De-implementatie gaat niet vanzelf. Er zijn inspanningen nodig om niet-passende zorg op grote schaal te verminderen. Dit betekent dat er financiële investeringen gedaan moeten worden. Naast deze investeringen moet het alternatief van de niet-passende zorg ook betaald worden. Passende zorg is niet per definitie goedkoper dan de niet-passende zorg. Bijvoorbeeld wanneer een patiënt stopt met het slikken van opioïden voor knieklachten en in plaats daarvan oefentherapie bij een fysiotherapeut krijgt. De kosten van deze alternatieve zorg en de benodigde investering om te de-implementeren, moeten worden afgetrokken van de potentiële besparing van de-implementaties om goed beeld te geven van de maatschappelijke besparing.

#3 De hoogte van het declaratietarief kan niet volledig worden bespaard

Vaak wordt ervan uitgegaan dat de-implementatie van een niet-passende behandeling een besparing oplevert die gelijk is aan het gemiddelde declaratietarief. Los van het feit dat de tarieven door allerlei kruissubsidies slechts een beperkte relatie hebben met de echte kostprijs, is er nog een reden dat de kostenbesparingen in de praktijk lager zijn. Dit wordt duidelijk door de uitgaven in te delen in drie categorieën:

1. Variabele kosten zijn alle uitgaven aan materialen die slechts eenmalig gebruikt kunnen worden, zoals medicatie, katheters en protheses. Wanneer één zorghandeling minder wordt gedaan, zijn dit de kosten die een zorginstelling direct bespaard;
2. Semi-variabele kosten zijn alle uitgaven die kunnen worden afgebouwd wanneer er voldoende zorghandelingen worden verminderd. In de praktijk gaat het vaak om salarissen. Om in deze categorie te besparen, moet een drempelwaarde worden bereikt: het minimale aantal zorghandelingen dat moet worden verminderd voor er werkuren kunnen worden afgebouwd. In sommige gevallen duurt het een aanzienlijke tijd voor de drempelwaarde bereikt wordt, bijvoorbeeld voor werknemers die vast in dienst zijn, of voor medische apparatuur;
3. Vaste kosten zijn niet afhankelijk van het volume van geleverde zorg. Denk bijvoorbeeld aan een groot deel van de ICT-kosten, administratie en de kosten voor het gebouw.

Zorginstellingen kunnen op korte termijn enkel variabele kosten besparen. Van de totale kosten die ziekenhuizen hebben, is 15 procent variabel. Ook voor zorg buiten het ziekenhuis beslaan de variabele kosten in de meeste gevallen slechts een klein deel van het declaratietarief. Denk bijvoorbeeld aan diagnostiek en consulten van medici en paramedici. De vaste en semi-variabele kosten zijn veel minder eenvoudig te verminderen. Dit betekent onder andere het afbouwen van personele inzet. Het vergt actieve sturing en kan op weinig steun rekenen onder het personeel.

#4 Productieprikkels

In Nederland worden de meeste zorgverleners en ziekenhuizen vergoed per geleverde zorghandeling, al dan niet met een budgetplafond. Wanneer zij minder zorg leveren, zullen ze dus een bedrag ongeveer ter hoogte van het declaratietarief mislopen. Aan de andere kant besparen ze op korte termijn enkel de variabele kosten. Ze verliezen dus meer inkomen dan dat zij kunnen besparen. Om dit gat te dichten zullen ze de prijzen van andere zorg moeten verhogen, of de vrijgekomen capaciteit opvullen met andere zorg. In beide gevallen zijn er dus geen of beperkt lagere kosten voor de samenleving.

Sommige ziekenhuizen hebben vaste budgetten (aanneemsommen) afgesproken met zorgverzekeraars. De-implementatie heeft onder deze contractvorm geen nadelige budgettaire gevolgen voor het ziekenhuis, maar leidt niet tot directe kostenbesparingen voor de samenleving. Voor het ziekenhuis is het winstgevend om binnen een meerjarencontract te zorghandelingen te verminderen, maar de interne verdeelmodellen kunnen alsnog grootschalige de-implementatie hinderen. Interne verdeel modellen zijn in veel gevallen deels gebaseerd op de productie. De meeste ziekenhuizen stellen bijvoorbeeld het afdelingsbudget vast op basis van de hoeveelheid geleverde zorg van het jaar daarvoor. Ook hangt in de meeste gevallen de honoraria van vrijgevestigde medisch specialisten af van productie. Enkele verzekeraars hebben afgelopen jaren geëxperimenteerd met meerjarenafspraken met shared-savings. Binnen Nederland zijn de bekendste voorbeelden Bernhoven en de Rivas Zorggroep. Deze ziekenhuizen hebben laten zien dat een besparing op de maatschappelijke uitgaven aan zorg weliswaar mogelijk is, maar zeker niet vanzelfsprekend.

Waarom we toch moeten inzetten op passende zorg

De conclusie is dat de maatschappelijke kostenbesparingen door grootschalige de-implementatie van niet gepaste zorg onzeker is, maar het zal zeker lager zijn dan waar overheidsinstanties en het veld nu vanuit gaan. Dit betekent echter niet dat we moeten stoppen met de beweging naar passende zorg. Door niet-passende zorg te vervangen door hoogwaardige passende zorg, verhogen we de kwaliteit van zorg en gaan we efficiënter om met de schaarse middelen die we hebben. De-implementatie moet dus niet zozeer worden ingezet om de zorguitgaven te verlagen, maar het is een investering in passende zorg. Het verhoogt de gemiddelde kwaliteit van zorgt ervoor dat we schaarse middelen en personeel efficiënter kunnen in te zetten.

Door: Daniëlle Kroon, arts-promovendus Radboudumc, Niek Stadhouders, post doc onderzoeker Radboudumc, Simone van Dulmen, senior onderzoeker Betaalbaarheid van zorg, Tijn Kool, hoogleraar Passende zorg, Patrick Jeurissen, hoogleraar Betaalbaarheid van zorg