Soms speelt een zorgbestuurder opeens een vitale rol in het primaire proces. Toen Geranne Engwirda als ziekenhuisbestuurder op een ochtend een aantal jaren geleden door de centrale hal van het Catharina ziekenhuis in Eindhoven liep, trof ze een zwangere vrouw aan die in een onhandige houding stond. Ze zag er hulpbehoevend uit en daarom ging Engwirda naar haar toe. Er liep bloed langs de benen van de vrouw, dat druppelde op de grond. Ze belde snel gynaecoloog Viviane Dietz, die ze als lid van het stafbestuur regelmatig sprak. Binnen tien minuten lag de vrouw op de operatietafel. Via een keizersnede is het kind gezond ter wereld gekomen.

Ambtelijke verbinden met praktijk

“Maar dat had ook heel anders kunnen aflopen”, vertelt Dietz, die met het verhaal wil laten zien dat Engwirda uit ervaring weet wat het betekent dat gezondheidszorg om mensen draait. Die realiteit dringt niet altijd door tot de soms wat ambtelijke en politieke wereld van systeempartijen als de NZa, VWS, ZN en de IGJ. Echter, juist Engwirda kan die twee werelden met elkaar te verbinden, stelt Nardo van der Meer, die als bestuursvoorzitter Catharina vier jaar intensief met haar samenwerkte. “Geranne is van huis uit ergotherapeut. Ze heeft zich het bestuurlijke vak eigen gemaakt. Zij is bij uitstek geschikt om het ambtelijke te verbinden met de praktijk.”

Daarmee noemt Van der Meer ook direct haar grootste valkuil: dat Engwirda haar afkomst vergeet en onderdeel wordt van de ambtelijke wereld. “Ik hoop echt dat ze goed blijft luisteren naar de stem van patiënten en zorgaanbieders. Dat ze constant daarmee de verbinding blijft zoeken. Uiteindelijk draait de zorg om mensen.”

Streng en standvastig

Goed luisteren, oprechte aandacht tonen en vragen stellen. Dat zijn volgens Van der Meer en Dietz kernkwaliteiten van Engwirda. Dietz omschrijft Engwirda daarnaast als duidelijk, streng en standvastig. “Scherp op de inhoud, maar niet in de relatie.” Engwirda is volgens Dietz ook een stevige onderhandelaar. “Ik wilde als voorzitter van onze vakgroep gynaecologie extra financiële steun voor onze aio’s en anio’s. We dachten een goed verhaal te hebben. Maar dat hield geen stand, want Geranne overzag de brede context van het ziekenhuis.”

Harde werker

Van der Meer vult aan met “doelgericht, helder in communicatie en opgewekt, met een aanstekende schaterlach”. Bovendien is Engwirda in staat om out of the box af te wijken van een standaard aanpak. Dat merkte Van der Meer vlak voordat hij de sollicitatieprocedure bij het Catharina in zou gaan. “Normaal ontmoet je elkaar dan na een aantal gesprekken. Maar ik stelde voor al eerder af te spreken om te zien of we een klik hadden. Ze reageerde enthousiast en zo leerden we elkaar kennen in de Brownies & Downies in Veghel.”

Daarnaast is ze een harde werker die lange dagen maakt als dat moet, vervolgt Van der Meer. “De NVZ kwam langs voor een functie in het bestuur. Dat is geen bijbaantje, dat is een extra baan erbij. Geranne is een verbinder. Ze schopte het tot vicevoorzitter en souffleerde NVZ-voorzitter Ad Melkert voorafgaand aan publieke optredens. Ze geeft mensen ruimte voor eigen input, maar houdt wel graag controle en vinger aan de pols bij de uitvoering.”

Gaspedaal

Een andere landelijke rol speelde Engwirda binnen Santeon, het samenwerkingsverband van zeven topklinische ziekenhuizen. Santeon-directeur Pieter de Bey leerde haar kennen als een verbinder met de andere CFO’s. “Ze is een echte vakvrouw, heel deskundig, met grote dossierkennis. Tegelijkertijd heeft ze het vermogen om uit te zoomen en behoudt ze overzicht. Ze kan goed schakelen en, indien nodig, drukt ze het gaspedaal stevig in. Ze is betrouwbaar. Ze is er altijd.”

Bovendien deinst ze er niet voor terug om verantwoorde risico’s te nemen, waar de meeste CFO’s geneigd zijn risico’s te mijden. De Bey: “Met Santeon Thuis (landelijke digitale zorg aan huis, red.) trekken we als Santeon een grote broek aan. Dat gaat om 77 miljoen euro. Daarbij nam Geranne het voortouw. Het project is niet zonder risico. De Santeon ziekenhuizen moeten daarbij echt samen optrekken. En wat doen we als het misgaat? Maar Geranne zag dat dit is wat nodig is om Nederland verder te helpen. Ze is in staat over de individuele instellingsbelangen heen te stappen.”

Losgeweekt

Het vertrek naar de NZa heeft haar oud-collega’s in Eindhoven wel verrast. Dietz: “Ze had het zo naar haar zin bij ons.” Van der Meer: “Voor de zomer van 2023 hebben Geranne en ik nog een serieus gesprek gehad over onze samenwerking als bestuurders. Ze gaf een volmondig ‘ja’ om door te gaan. Ook na acht jaar Catharina was de klus nog niet geklaard. Maar toen ze na de zomer mij vertelde dat ze gevraagd was te solliciteren bij de NZa, wist ik wel direct dat ze het zou worden.”

“Ik ben losgeweekt”, vertelt Engwirda zelf over haar vertrek. “Ik voelde me erg op mijn plek in Eindhoven en was met plezier nog doorgegaan. Maar ik ben op een shortlist terechtgekomen voor deze positie. Karina Raaijmakers belde me. Ik had het zelf niet bedacht, maar Karina heeft zo wel een zaadje gepland.”

Na haar zomervakantie in Ierland hakte ze de knoop door. “Ik gunde mezelf een sollicitatieprocedure. Niet dat ik weg wilde, maar ik realiseerde me dat dit een enorme kans is om een andere manier van betekenis te zijn voor de zorg. In de procedure heb ik leuke gesprekken gevoerd met de NZa, VWS, Zorginstituut en IGJ, om te kijken of het past.”

Het is Engwirda’s ambitie om de zorgkloof te beheersen. Ze wil verbinding zoeken met wat zorgprofessionals, patiënten en cliënten in hun dagelijkse praktijk tegenkomen en hoe je daar als systeempartij bij kan aansluiten. “Die verbinding is cruciaal om met elkaar verder te komen. Ik heb gewerkt in umc’s, algemene ziekenhuizen en de gehandicaptenzorg. Mijn bagage past qua ervaring bij de opgave om die verbinding te behouden. Die zorgkloof is alleen te dichten als je met elkaar wendbaar bent en de goede dingen doet.”

Hoe doe je dat, verbinden?

“Heel goed luisteren en kijken wat er aan de hand is bij patiënten, zorgverleners en zorgverzekeraars. Wat heeft het veld nodig om toegankelijkheid en betaalbaarheid goed te organiseren? Dus de NZa-mensen gaan de praktijk in, nemen mensen mee, luisteren naar verhalen koplopers. Openstaan en goed luisteren is de basishouding.”

In de dynamiek van de politieke en ambtelijke wereld raakt die verbinding met de praktijk echter toch regelmatig uit beeld.

“Dat is inderdaad een valkuil. Dat je een positie behoudt en niet in beweging komt. Hier op mijn kamer, en elders bij de NZa, heb je geen enkel gevoel bij de zorgkloof. In de instellingen voel je de tekorten in roosters en bedden dagelijks aan den lijve. NZa-medewerkers maken er werk van in contact te blijven met de praktijk, want anders zitten we te veel in de systeemwereld. Aan de andere kant gaat de NZa niet over individuele casuïstiek, maar over het stelsel als geheel. Het is onze taak om te voelen hoe het is en vervolgens nemen we afstand voor reflectie om te zien of we de goede lijn te pakken hebben.”

Ziet u passende zorg als antwoord op de zorgkloof?

“Iedereen worstelt met wat passende zorg nou precies inhoudt. Bij passende zorg kijk je heel goed naar wat de toegevoegde waarde is van wat we met elkaar doen voor de kwaliteit van leven van mensen. Dat is dus veel breder dan het medische model en het behandelen van ziekte. Soms hebben mensen een vraagstuk rond eenzaamheid en bestaanszekerheid, die zich vertaalt als ziekte. Of willen mensen vooral een waardig levenseinde en niet meer doorbehandelen. Essentieel is het gesprek voeren wat mensen nodig hebben. We hebben in het verleden te veel gedacht vanuit het zorgaanbod. Daardoor hebben we ook een mooi zorgaanbod, maar we hebben te veel confectie-zorg georganiseerd. Confectie is voor veel dingen goed en efficiënt. Maar een maatpak is soms fijner.”

Maar een maatpak is ook duurder.

“Dat hoeft niet. Er zijn heel veel voorbeelden van patiënten die andere keuzes maken als ze goed worden geïnformeerd. In het St. Antonius ziekenhuis in Nieuwegein kiezen veel ouderen, na goede voorlichting over de gevolgen, niet voor een heupoperatie. Dan is het voor iedereen goedkoper, en toch van meer waarde voor patiënten. In het Erasmus MC kunnen ze, op basis van je genetisch profiel, inschatten of kostbare medicatie gaat werken bij bepaalde patiënten. Daardoor heb je minder medicatie nodig, want bij een deel werkt het niet. Met maatwerk lever je goedkopere zorg, die grotere meerwaarde heeft. Dat zie je ook bij oncologiebehandelingen. Voor een deel van de patiënten is het veel beter om veel minder dan de standaardkuur te doen, met minder bestraling. Zeker ook in de ouderenzorg en wijkverpleging leiden andere keuzes, en daar is ook steeds meer bewijs voor, tot een betere kwaliteit van leven. We hebben een mooi stelsel, met een mooi aanbod, maar er is meer maatwerk nodig.”

Als zorgaanbieders minder behandelingen doen, verliezen ze inkomsten. Passende bekostiging moet passende zorg lonend maken. Waarom duurt het zo lang?

“Partijen kunnen goed in het huidige zorgstelsel al afspraken maken over passende zorg. Vlak voor mijn vertrek bij het Catharina hebben we de meerjarenovereenkomst met VGZ verlengd. Daarin zitten allerlei elementen van passende zorg, zoals geen zorg bieden als patiënten dat zelf niet nodig vinden. Zo veel mogelijk zorg bieden zonder ziekenhuisopnames, maar indien mogelijk in dagbehandeling en poliklinisch. Dan heb je minder capaciteit en mensen nodig. Zo veel mogelijk digitale zorg bieden. Daar kun je met verzekeraars goed over afspraken over maken. Als we stents plaatsen bij cardiologiepatiënten in dagbehandeling, dan is dat financieel nadelig. Als ziekenhuis krijg je minder inkomsten, terwijl je kosten wel op hoog niveau blijven. Met maatwerk en transparantie van beide kanten kun je tariefafspraken maken die gunstig zijn voor de zorgverzekeraar en ook het rendement van het ziekenhuis op peil houden. Dat vraagt wel van andere zorgverzekeraars dat ze meebewegen.”

Waarom formuleert de NZa geen vaste tarieven?

“Als de NZa voor alle vormen van zorg vaste tarieven gaat formuleren, lopen we altijd achter de feiten aan. Kostprijsonderzoek duurt erg lang en doen we alleen indien nodig. Als veldpartijen ruimte hebben voor dialoog en onderhandelen, ben je als sector veel sneller, wendbaarder en flexibeler.”

Waarom neemt de NZa niet alle contracten door op passende zorg en kijkt of p x q al is opgedoekt?

“Ik vind niet dat p x q helemaal moet verdwijnen. Voor sommige behandelingen is de zorg daarmee efficiënt georganiseerd. Dat moeten we, met de huidige schaarste, zeker niet loslaten. Maar eendimensionaal p x q afspreken, dat werkt niet. Je moet meer doen. Voor bepaalde behandelingen wil je helemaal geen financiële prikkel en alleen maar ruimte voor het goede gesprek. Dat hoort thuis aan de onderhandelingstafel.”

De congruente zorginkoop door zorgverzekeraars laat nog te wensen over. Wat kan de NZa daaraan doen?

“Het is voor zorgaanbieders erg ingewikkeld als de ene zorgverzekeraar linksaf wil en de andere rechtsaf. Zeker als je op een onderwerp een gelijkgerichte beweging wenst, zoals de acute zorg. Het helpt niet als de ene zorgverzekeraar zegt dat bepaalde acute zorg in een bepaald ziekenhuis kan en een andere verzekeraar wil dat ambulances een deur verder rijden. Op een aantal fronten moeten we de gelijkgerichtheid door ontwikkelen, zoals bij de regionalisering van zorg. We voeren daarover gesprekken met de ACM, NVZ en ZN hoever we daarmee kunnen gaan binnen het huidige stelsel om.”

De NZa moedigt zorgaanbieders aan tot meer samenwerking, terwijl de andere toezichthouder ACM met de Mededingingswet op de rem trapt.

“Wij kijken wat er nodig is voor het aanpassen van het stelsel. Moeten onderdelen van de zorg uit de concurrentie? Dat betekent ook andere vormen van contractering en toezicht.”

Welke onderdelen kunnen buiten de marktwerking?

“De RVS adviseert bijvoorbeeld de acute zorg. Het is best een opgave om 24/7 allerlei voorzieningen in de lucht te houden met het huidige personeelstekort. We moeten onze mensen ook niet met een onmogelijke opgave op pad sturen. Bovendien kunnen de huidige ambulances, met het voortschrijden van de medisch technologie, veel meer dan vroeger. Wat is een passend zorgaanbod voor burgers qua bereikbaarheid? En wat is voor professionals werkbaar? Onervaren professionals opzadelen met een nachtdienst waarvoor ze niet zijn geëquipeerd, dat willen we niet. Het kan niet anders dat er dingen gaan veranderen in de acute zorg.”

Is er op termijn niet een nieuw zorgstelsel nodig om passende zorg te realiseren?

“We hebben in Nederland al een mooi zorgstelsel. Dat mogen we koesteren. Het stelsel moet wel meebewegen met de tijd. Voor mij is het wel nog een zoektocht om te bepalen aan welke knoppen we binnen het stelsel kunnen draaien? En wat is er nodig om het stelsel aan te passen? Als je het stelsel helemaal overhoop wil gooien, ben je tien tot vijftien jaar met een systeemdiscussie bezig. Als je die te groot maakt, leidt dat af van de praktische oplossingen die vanuit het primaire proces moeten komen. De oplossingen beginnen en eindigen daar.”

De wachtlijsten lopen de spuigaten uit, met name in de ggz. De NZa krijgt het verwijt onvoldoende op te treden tegen zorgverzekeraars die hun zorgplicht niet nakomen.

“Binnen onze toezichthoudende taak hebben we een escalatieladder. We gaan eerst in gesprek over hoe iedereen zijn rol pakt. Daarnaast hebben we een formeel instrumentarium om te straffen met aanwijzingen. Bij zorgplicht kunnen we geen boetes, maar wel een last onder dwangsom opleggen. Ik kan me wel voorstellen dat buitenstaanders denken dat het langzaam gaat.”

De NZa is als een scheidsrechter die nooit een gele kaart uitdeelt. Daardoor ontspoort de wedstrijd.

“Ik weet niet of de wedstrijd ontspoort. Als een scheidsrechter veel gele kaarten geeft, dan valt de wedstrijd stil. Wij zetten ons instrumentarium wel degelijk in, maar dat doen we niet altijd in het openbaar. Mijn ambitie is om het stelsel goed te laten werken. Soms moet je daarbij met veldpartijen een leercurve doormaken.”

Wat wilt u over vier jaar in ieder geval bereikt hebben?

“Ik wil de prognoses van het WRR-rapport bij buigen. Het moet dan zichtbaar zijn dat digitalisering, passende zorg en regionaal samenwerken, leiden tot een minder grote zorgkloof.”