Radar gaat voor 1 november een plan van aanpak opstellen om herhaling te voorkomen. Dat zei directeur Frans Wilms van Radar vandaag bij de presentatie van een onderzoeksrapport naar het badincident. De betrokken medewerkster wordt binnen de organisatie overgeplaatst. Ze raakte door het incident overspannen. Het rapport gaat naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Gebeurtenis
Voorafgaand aan het incident was het bad gespoeld met heet water. De kraan had daarna op 40 graden Celsius geborgd moeten worden, maar dat is verzuimd. Bij het opendraaien van de kraan de volgende dag kwam heet water in het bad. De medewerkster vergat de temperatuur van het water te voelen. De cliënte liep levensbedreigende tweede- en derdegraads brandwonden op. (Zorgvisie – Mark van Dorresteijn | Twitter)
Lees ook:
Cliënt zorginstelling gewond door te heet bad
IGZ treedt streng op tegen badincidenten
Zorgvisie magazine
Interesse in meer achtergronden? Word nu abonnee van Zorgvisie.
De rader heeft het meer te doen met de werkneemster dan met het slachtoffer scande. De druk v an het werk is hiervoor geen excuus
Pas in dit soort instellingen intelligente technologie toe en innoveer. Zodat zoiets belangrijks als watertemperatuur automatisch ingesteld wordt op een temperatuur onder de 38 graden.
Het blijft mensenwerk!
Ik ben benieuwd of ook hier werkdruk een rol heeft gespeeld. Praat het voorval niet goed. Maar als de vaak te krappe personele bezetting in de zorg geaccepteerd wordt waar mensen afhankelijk van zorgverleners zijn, zul je met andere innovatieve oplossingen moeten komen. Zorgverleners zijn niet in te zetten als robots!
Goede opmerking van ANH. Maar graag ter aanvulling. Protocollen regelmatig oefenen bespreken en actualiseren. Op het moment dat afspraken in de vorm van protocollen en procedures zijn vastgelegd worden ze niet meer gelezen maar staan ze in de kast of de computer. Juist het gesprek erover en het oefenen zorgt voor de borging.
Hier de inbreng van FvH op Skipr.
Frits van Heekesen
26/08/2011
Hieronder de ‘aanbevelingen’ uit het onderzoeksrapport naar dit voorval. De gebruikte taal, het gedoe over protocollen en het zoeken naar ‘oplossingen’ geven precies aan wat er mis gaat in dit specifieke geval, maar eigenlijk veel vaker overal in de zorg.
Door het voortdurend gefixeerd zijn op efficiëntie, regels en protocollen wordt niet meer het gewone boeren verstand gebruikt.
-Iedereen die een bad vol laat lopen voelt eerst aan het water alvorens er in te stappen-
Zeker in een situatie waarin een mens van je afhankelijk is lijkt dit me de enig juiste aanpak!
Ergens in het traject van de zorg is er iets mis gegaan waardoor medewerkers dit kennelijk niet meer doen, of alleen maar vertrouwen op protocollen, afspraken over borging van de veiligheid en het wijzen naar anderen.
Frits van Heekesen
Aanbevelingen
De belangrijkste aanbevelingen op het managementbeheersgebied en beheersing van de risico’s binnen Radar en de activiteiten:
Korte termijn
• Direct het krukje verwijderen en de badkamer gebruiken overeenkomstig het ontwerp
• Direct noodkoord, noodknop of andere communicatie voorzien in geval van nood in badruimte.
Langere termijn
• Alle protocollen van risico-indicatie voorzien.
• Het badprotocol nogmaals doornemen.
• De observatie van risicovol gedrag invoeren en daarop feedback geven
• De technische inspectie verbeteren door checklists te gebruiken
• In het individuele zorgplan van een cliënt een relatie leggen met het badprotocol.