Iedere belanghebbende kan direct een tuchtklacht indienen tegen een zorgverlener die is geregistreerd in het Big-register. In tegenstelling tot in het strafrecht hoeft dit niet via een andere instantie, zoals bijvoorbeeld de IGJ.
Triage tijdens code zwart
Om de leden van een triageteam aan te kunnen klagen, moet de klager weten hoe de zorgverleners heten. Het is maar de vraag of zij verplicht zijn hun namen kenbaar te maken aan de patiënt en zijn naasten. Als code zwart (Fase 3) wordt afgekondigd, geldt het Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie (hierna: Draaiboek Fase 3). Volgens dit draaiboek is het raadzaam om elk triageteam een identificatienummer te geven en het rooster van de bemensing van het triageteam vast te leggen. Zo is altijd herleidbaar welk triageteam welk besluit heeft genomen. De overwegingen en besluiten van elk triageteam dienen traceerbaar en toetsbaar te zijn.
Namen leden triageteam
In het epd moet volgens het Draaiboek Fase 3 enkel staan welk triageteam de beslissing heeft genomen en wat het triagebesluit behelst. Er staat nergens dat de namen van de leden van het triageteam in het epd vermeld moeten staan. Omdat de besluitvorming vanaf de start van Fase 3 geen patiëntgerichte benadering meer is, maar een populatiegerichte benadering, is het verdedigbaar dat deze namen niet in het epd van de individuele patiënt staan. De leden van het triageteam houden zich immers op dat moment niet bezig met deze individuele patiënt maar met de patiëntoverstijgende taak om de beschikbare middelen zo goed mogelijk in te zetten.
Betrokken bij de behandeling
Verderop in het Draaiboek Fase 3 staat evenwel dat de leden van het triageteam rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst en daarom recht hebben op inzage in het epd van de betreffende patiënt. Rechtstreeks betrokkenen zijn personen die als behandelteam, op gelijkgerichte wijze, betrokken zijn bij de uitvoering van dezelfde behandelingsovereenkomst met een patiënt. Gezien de populatiegerichte taak van het triageteam zijn de leden van dat team nu juist niet rechtstreeks betrokken bij de behandeling. Het Draaiboek Fase 3 is op dit punt dus niet glashelder. Voor inzage in het dossier is het niet nodig om leden van het triageteam als medebehandelaars aan te merken: aan de patiënt of zijn naasten kan toestemming worden gevraagd voor inzage in het epd door het triageteam. In noodsituaties mag die toestemming zelfs worden verondersteld.
Als we er wel van uitgaan dat de leden van het triageteam rechtstreeks bij de behandeling van de patiënt zijn betrokken, zullen hun namen toch in het epd moeten komen. Die namen worden dan bekend bij de patiënt en zijn naasten. Zij kunnen dan klachten indienen tegen hen en tuchtcolleges zullen die klachten in behandeling nemen. De tuchtcolleges hebben dit recent ook bevestigd. Maar zullen ze de klacht gegrond verklaren?
Handelen conform het Draaiboek
Het tuchtcollege oordeelt of de zorgverlener bij het beroepsmatig handelen binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdende met de omstandigheden, de stand van de wetenschap en hetgeen toen in de beroepsgroep als norm of standaard was aanvaard. Het Draaiboek Fase 3 is zo’n norm of standaard. Voor normen en standaarden geldt normaliter dat zorgverleners er beargumenteerd en weloverwogen van af kunnen wijken en dat soms zelfs moeten. Voor het Draaiboek Fase 3 geldt dit expliciet niet: de IGJ heeft aangegeven dat als Fase 3 wordt afgekondigd, het Draaiboek Fase 3 moet worden toegepast.
De IGJ beschouwt het Draaiboek Fase 3 als de invulling van de normen voor goede zorg, zoals beschreven in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Dat is prettig en duidelijk voor de zorgaanbieder die ‘goede zorg’ moet verlenen: het ziekenhuis. Het tuchtrecht is echter geregeld in de Wet Big. Het zou mooi zijn als de IGJ nog expliciet onder verwijzing naar de Wet Big zou bevestigen dat de zorgverlener die het Draaiboek Fase 3 volgt, handelt binnen de in die wet geformuleerde tuchtnormen.
Verdediging aangeklaagde zorgverlener
Zelfs zonder deze expliciete ruggensteun is het goed verdedigbaar dat een zorgverlener die heeft gehandeld conform het Draaiboek Fase 3 niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Wel zal hij of zij moeten onderbouwen dat dit draaiboek ten aanzien van de betreffende patiënt is gevolgd. Voor een deugdelijke bewijsvoering is doorgaans het epd van de patiënt van groot belang. Daarin zal, staan dat de triagebeslissing is genomen door een triageteam waarvan het nummer wordt vermeld. Ook zal in het epd staan dat het Draaiboek Fase 3 is gevolgd.
Triagebeslissingen
Hoewel de tuchtcolleges dit niet expliciet hebben bevestigd, kunnen zij triagebeslissingen in Fase 3 niet anders dan marginaal toetsen. In die fase worden patiënten met elkaar vergeleken en vindt in het zwartste scenario selectie op niet-medische gronden en zelfs loting plaats. Het tuchtcollege kan zo’n triagebeslissing niet ‘overdoen’. Daarvoor zou het tuchtcollege immers ook over de informatie van andere patiënten met wie de betreffende patiënt is vergeleken, moeten beschikken. Het beroepsgeheim staat daaraan in de weg. Dat een loting niet opnieuw gedaan kan worden, spreekt voor zich.
Als geklaagd wordt over een triagebeslissing op niet-medische gronden doet de aangeklaagde arts er verder goed aan om in zijn verweer aan te haken bij het standpunt van het Openbaar Ministerie. Het Openbaar Ministerie heeft reeds bevestigd dat triagebeslissingen op niet-medische gronden worden genomen in een overmachtssituatie: de zorgverlener en zorginstelling staan met de rug tegen de muur. Aangiftes zullen dan ook in beginsel geseponeerd worden. Dat zijn omstandigheden waar ook de tuchtrechter rekening mee dient te houden.
Triageproces uiteenzetten
Het aangeklaagde lid van het triageteam kan voorts uiteen zetten hoe het triageproces in zijn ziekenhuis is georganiseerd. Daarbij moet hij benadrukken dat de organisatie daarvan niet zijn verantwoordelijkheid is, maar die van een lokaal crisisteam waarvoor de raad van bestuur eindverantwoordelijk is. Zo is zijn de verantwoordelijkheden ook verdeeld in het Draaiboek Fase 3. Overigens is niet alles daarin gedetailleerd beschreven. Hoe een loting in de praktijk moet worden gedaan, staat er bijvoorbeeld niet in. Het lokale crisisteam zal daar een procedure voor moeten beschrijven. Dit mag dus niet tuchtrechtelijk voor rekening van de individuele arts komen. Het tuchtrecht gaat immers uit van persoonlijke aansprakelijkheid. Gezien recente tuchtrechtelijke jurisprudentie die in deel twee van dit artikel aan de orde komt, is het belangrijk om de verdeling van taken en verantwoordelijkheden goed vast te leggen en in een eventuele procedure duidelijk voor het voetlicht te brengen.
Meer ruggensteun
Als het goed is, is het tuchtcollege in raadkamer en zonder zitting vervolgens snel klaar met klachten tegen zorgverleners die betrokken zijn geweest bij de uitvoering van het Draaiboek Fase 3. Gezien de haast onmenselijke opdracht die de samenleving aan de leden van een triageteam geeft, zou het prettig zijn als de tuchtcolleges de zorgverleners op dit punt vooraf meer ruggensteun zouden geven. Door bijvoorbeeld – conform het Openbaar Ministerie – te spreken van een situatie van overmacht. De tuchtcolleges zouden nu al kunnen aangeven dat zij marginaal en met oog voor het risico van outcome bias zullen oordelen. Ook zouden de tuchtcolleges reeds nu kunnen aangeven dat in de regel geen maatregelen zullen worden opgelegd. Volgens de wet kunnen tuchtcolleges namelijk ‘gezien de omstandigheden waaronder het handelen of nalaten heeft plaatsgevonden’ afzien van het opleggen van een maatregel.
Een goed epd is cruciaal
Naast het Draaiboek Fase 3 gelden ook andere normen en standaarden die door de beroepsgroep zijn aanvaard, zoals het Draaiboek pandemie, de Leidraad triage thuisbehandeling versus verwijzen naar het ziekenhuis bij oudere patiënt met (verdenking op) COVID-19, de Leidraad voor opname van patiënten met ‘verdenking op’ COVID-19 in het ziekenhuis, het Raamwerk voor het behoud van reguliere klinische non-COVID zorg in relatie tot de pandemische druk en de Handreiking keuzes voor het op- en afschalen van poliklinische non-COVID zorg. Zolang de zorgverlener deze normen volgt en dat aantoonbaar kan maken, zal de kans klein zijn dat een tuchtklacht die betrekking heeft op medisch handelen conform deze normen beschreven wordt, gegrond wordt verklaard. Een goed epd is dan cruciaal bewijsmateriaal. Als het epd te summier is bijgehouden kan een zorgverlener daarvoor tuchtrechtelijk worden veroordeeld. Uitgebreide verslaglegging is echter lastig als er weinig tijd is. Tuchtcolleges dienen ook die omstandigheid mee te wegen bij de beoordeling van klachten en niet te snel te oordelen dat het epd te summier is bijgehouden.
Door: Mr. Simona Tiems, advocaat en partner gezondheidsrecht bij Legaltree advocaten en notariaat.
Dit was deel 1 van een serie over Medisch Tuchtrecht ten tijde van code zwart. In deel twee komt het medisch tuchtrecht bij onderbezetting en hoge werkdruk aan de orde. Deel drie bevat tips aan leidinggevenden waarmee zij hun zorgverleners kunnen steunen bij tuchtklachten en andere buikpijnkwesties, zodat zij behouden blijven voor de zorg.
