De NZa deed het onderzoek naar niet-gecontracteerde zorg naar aanleiding van een melding over een vergoeding. Het onderzoek werd uitgevoerd bij zes zorgverzekeraars. Het betrof een geanonimiseerde steekproef van alle declaraties voor ggz en fysiotherapie in 2017.

De NZa rekende na welk deel van de nota verzekerden vergoed kregen als ze voor niet-gecontracteerde zorg kozen van een fysiotherapeut of een ggz-aanbieder. Dit bedrag werd vervolgens vergeleken met de vergoedingspercentages in de polisvoorwaarden.

Vergoeding klopt meestal

Over het algemeen bleek deze vergoeding te kloppen. Voor de niet-gecontracteerde zorg van ggz-aanbieders voldeden alle zorgverzekeraars aan de polisvoorwaarden. Twee van de zes verzekeraars vergoedden niet exact wat ze in hun polisvoorwaarden hadden opgenomen als verzekerden naar een fysiotherapeut gingen die geen contract had met hun zorgverzekeraar. De onjuiste vergoeding voor fysiotherapie was echter meestal in het voordeel van de verzekerden. De verzekeraars zijn hierop aangesproken.

Wel oordeelt de NZa dat het voor verzekerden moeilijk is om vooraf te bepalen wat ze precies zelf moeten betalen voor niet-gecontracteerde zorg. Zorgverzekeraars moeten daarom duidelijk zijn over wat patiënten zelf moeten bijbetalen, aldus de NZa.

Verantwoordelijkheid aanbieders niet-gecontracteerde zorg

Zorgaanbieders die geen contract hebben met de zorgverzekeraar van de patiënt hebben hierin ook een verantwoordelijkheid. Zij moeten patiënten vooraf erop wijzen dat ze mogelijk een deel van de rekening zelf moeten betalen. Zo kunnen verzekerden op basis van volledige informatie beslissen.

Daarnaast blijken zorgverzekeraars het gemiddeld gecontracteerd tarief verschillend te berekenen. Dit is niet verboden, maar dit kan wel voor onduidelijkheid zorgen bij verzekerden. Zorgverzekeraars gebruiken dit gemiddeld gecontracteerd tarief om de vergoedingshoogte te berekenen.

In gesprek verzekeraars

In de regel krijgen verzekerden een percentage van dit tarief vergoed als ze naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaan. De NZa gaat in gesprek met de zorgverzekeraars om te bekijken hoe verzekerden vooraf beter inzicht kunnen krijgen in hun eigen betalingen voor niet-gecontracteerde zorg.