Onder voorzitterschap van Pieter van Vollenhoven heeft de Onderzoeksraad de gang van zaken bij de afdeling hartchirurgie gedurende de periode 2000 – 2005 onderzocht. Uit het onderzoek blijkt dat binnen het ziekenhuis wel bekend was dat er spanningen waren bij de hartchirurgische zorg, maar dat deze werden gezien als organisatieproblemen.
Sterftecijfers
In september 2005 kwam een abnormale sterfte in de openbaarheid. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft een onderzoek ingesteld en bevel tot sluiting van de afdeling hartchirurgie gegeven. Het IGZ-onderzoek geeft volgens de Onderzoeksraad geen antwoord op de vraag wat verantwoordelijken op verschillende niveaus gedurende de jaren binnen de instelling hadden ondernomen om de verhoogde sterfte en aantallen heringrepen vóór te zijn.
Kwaliteit zorg
Het IGZ-onderzoek ging volgens de Onderzoeksraad niet in op de bestuurlijke verantwoordelijkheden voor het medisch-inhoudelijke proces en het toezicht daarop. De raad stelt ook vast dat het overheidstoezicht door de IGZ niet heeft gefunctioneerd als correctiemechanisme.
Medisch specialisten
Verder blijkt uit het rapport van de Onderzoeksraad dat de verantwoordelijkheid voor de veiligheid van de patiënt werd beschouwd als het domein van de medisch specialisten, waar anderen, zoals bestuurders, zich niet mee bezighielden. De raad van bestuur veronderstelde een kwaliteitsbesef bij de medische staf en had als standpunt dat leren van fouten een zaak was van de medische staf zelf, zonder dat de bestuurders nagingen of dat ook werkelijk gebeurde.
Hoofdpunten
Hoofdpunten van deze aanbevelingen van de Onderzoeksraad zijn dat het UMC St Radboud moet kunnen aantonen dat het bestuur de eindverantwoordelijkheid kan dragen voor verantwoorde zorg. Bij de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport vraagt de Onderzoeksraad aandacht voor de huidige wetgeving voor de medische zorg waaruit mogelijk misverstanden voort zouden kunnen vloeien met betrekking tot eindverantwoordelijkheden. Een van deze wetten, de Kwaliteitswet zorginstellingen, regelt de verantwoordelijkheid van de instelling, de andere, de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, regelt de verantwoordelijkheid van medici. Op de naleving van deze wetten zou de overheid moeten toezien; de Inspectie zou daar beter voor moeten worden toegerust. (Zorgvisie – Wouter van den Elsen)
Lees ook:
Alle afdelingshoofden Radboudziekenhuis demissionair
Radboud kondigt reorganisatie aan
