In 2018 verliep een operatie van vaatchirurg Jaap Hamming in het Leiden UMC (LUMC) totaal anders dan verwacht. De operatie leek redelijk standaard en niet zo ingewikkeld: een aneurysma (scheuring van de buikslagader, aorta) voorkomen met een ballon via de lies. Maar er deed zich een lekkage voor aan de aorta in de buik. Via een complexe buikoperatie wist het OK-team de patiënt te stabiliseren. De volgende ochtend ging de patiënt echter snel achteruit en overleed alsnog.
Leren of verwijten?
De operatie en de nasleep was voor Hamming, die dit voorjaar met pensioen ging, een emotionele achtbaan. Hoe neem je de familie mee? Wat is de rol van het ziekenhuisbestuur? Meld je het als medische calamiteit bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg? Heeft het team voldoende psychologische veiligheid om je op te vangen? Wanneer kun je weer gewoon aan het werk? Hoe doe je objectief onderzoek? Hamming: “Daar waar je de neiging hebt om mensen te verwijten, zul je nooit iets leren. Die twee komen niet met elkaar samen.”
Medische calamiteit
“Verkeerd gegaan, maar niet verkeerd gedaan”, oordeelde de onderzoekscommissie van het LUMC. Geen medische calamiteit dus, maar Hamming voelde zich toch schuldig. Door zijn toedoen was iemand overleden. “Ik voelde schaamte en wilde het liefste in een hoekje van de kamer verdwijnen. Je doet iets, met de allerbeste bedoelingen, maar het loopt fout af. Achteraf vraag je je af hoe je zo stom had kunnen zijn om dat te doen?”
Patiëntveiligheid en ‘just culture’
Ook in de podcast komen de emoties weer naar boven. “Ik vind het nog steeds moeilijk om over te praten.” Maar Hamming deed en doet dat wel. Als opleider in het LUMC stond hij hoog in aanzien. Ook heeft hij zich landelijk veel beziggehouden met kwaliteit, patiëntveiligheid en een ‘just culture’. Juist daarom vindt Hamming het belangrijk om zichzelf kwetsbaar op te stellen.
Hamming stelt vast dat in Nederland een systeem ontbreekt waarin zorgprofessionals en ziekenhuizen van elkaar leren. “Je zou bijvoorbeeld elk half jaar een bijeenkomst kunnen hebben waar zorgprofessionals vertellen wat hun is overkomen.”
Zorgvisie congres Concentratie en spreiding van zorg
Op 27 november organiseert Zorgvisie het congres over Concentratie en spreiding van zorg. Sprekers zijn onder meer Rob Tollenaar (voorzitter programma Passende zorg in oncologieregio’s), Peter Go (onafhankelijk voorzitter, Ronde Tafel Toekomstbestendig Vaatchirurgisch Zorglandschap), Peter Langenbach (Directeur Zorginkoop, Zilveren Kruis), Arthur Schellekens (Directeur-bestuurder Patiëntenfederatie), Erica Schaper (Bestuursvoorzitter Frisius MC), Tessa van den Ende (Advocaat/partner Zorg, ZO. Advocaten), Sakia van der Erf (Partner, Healthcare SiRM), Iris Verberk (Internist-nefroloog en bestuurslid portefeuille informatiebeleid, Federatie Medisch Specialisten), Wim van Harten (Hoogleraar health care technology Universiteit Twente).
Een naar staartje aan het eindpunt van een mooie carrière!
Mijn ervaring als wervelkolomchirurg en scoliosedeskundige met de Raad van Bestuur van Ziekenhuis Rijnstate is van een heel andere orde geweest. Na 25 jaar onbesproken gedrag en kwaliteit in de geneeskunde werd, na het doen van observaties bij patiënten met wervelkolomdeformiteiten en terughalen kennis over we waarom we rugklachten ontwikkelen, als onze houding niet goed uit de groei komt, zelfs het internationaal kunnen publiceren over een effectieve correctiebrace voor scoliose, razendsnel opgekomen twijfel in mijn kleine vakgroep over mijn persoonlijke geestelijke integriteit al snel ingewisseld voor kritiek op de professionele integriteit. En naar buiten gebracht. Misschien niet gek, maar zeker gevaarlijk! De grote correctie-operaties werden bovendien in de opgekomen marktwerking niet meer als verdienmodel voor maatschap en ziekenhuis gezien (geen DBC nog) en als “experimenteel” geframed. Na zelfgekozen vertrek heeft de RvB zelf (straatje preventief schoonhouden??) oude casuïstiek zonder ordentelijke onderzoek en vorm van hoor en tegenhoor bij IGJ en MediRisk over de schutting gegooid. IGJ heeft pas na 10 jaar, na een vernietigend rapport door de Nationale ombudsman, namens de minister haar diepe excuses moeten aanbieden (2019), ruim in de media vermeld. Rechtszaken en hoger beroep TEGEN de RvB werden niet ontvankelijk verklaard en MediRisk kwam, ook tot aan het Hof er nog makkelijker vanaf. Alleen de weg naar het “Scheidsgerecht voor de Gezondheidszorg” liet de advocaat van Rijnstate voor ons open. Daar is geen hoger beroep mogelijk en moesten we na een farce-zitting genoegen nemen met een “gelijkspel” als uitslag. Rijnstate moest wel de helft van de proceskosten betalen, maar had “niets fout gedaan” en mijn carrière “geen schade berokkend”. Rijnstate heeft het verzoek IGJ ook met mij in contact te reden en in gesprek te gaan, in haar opdekbrief bij de excuses aangegeven tot heden categorisch geweigerd. Onderzoeksjournalisten hebben deze “gedwongen rechts-nering” voor niet academische specialisten uitgezocht. Hun podcastserie en website “De Rechte Rug” hierover zal binnenkort online gaan. Ook ter lering ende vermaak voor andere zorgverleners en Raden van Bestuur waartussen onbegrip ( over van alles en nog wat) is gaan ontstaan.
Zeer goede weloverwogen reflectie van Jaap Hamming, zijn openheid, emotionele betrokkenheid. Leerzaam voor mij, ook als zorgbestuurder: 1. ‘verkeerd gedaan of verkeerd gedaan’ , 2. steun vanuit de vakgroep voor de persoon, zonder dat je een mening op de inhoud van de calamiteit hebt, 3. idem vanuit de raad van bestuur 4. contact tussen raad van bestuur en familie,