Rapport informatie
- Rapport naam:
- Patiëntveiligheid bij ICT-uitval in ziekenhuizen
- Sector:
- Ziekenhuis
- Soort:
- Onderzoek / Wetenschap
- Afkomst:
- Onderzoeksraad voor Veiligheid
- Auteur:
- Onderzoeksraad voor Veiligheid
- Aantal pagina’s :
- 80
- Verschijningsdatum:
- 13 februari 2020
- Link naar rapport:
- Patiëntveiligheid bij ICT-uitval in ziekenhuizen
- Samenvatting:
De continuïteit van belangrijke maatschappelijke voorzieningen en processen is de afgelopen decennia in steeds belangrijkere mate afhankelijk geworden van het ononderbroken functioneren van digitale systemen. Dit geldt ook voor ziekenhuizen, waar ict is doorgedrongen tot het hart van het zorgproces.
De verregaande digitalisering van de zorg in ziekenhuizen biedt kansen om de zorg te verbeteren. Tegelijkertijd brengt deze ontwikkeling ook nieuwe risico’s met zich mee. Ict-uitval is hier een belangrijke van; één defect onderdeel of verkeerde netwerkinstelling kan de primaire zorgprocessen in een ziekenhuis uren- of zelfs dagenlang stilleggen.
Dit heeft gevolgen voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg voor patiënten. Hoewel er bij de door de Raad onderzochte voorvallen voor zover bekend geen sprake was van letsel bij patiënten, komt wel duidelijk naar voren dat sprake was van een verhoogde kans op schade voor patiënten.
Op basis van het uitgevoerde onderzoek constateert de Raad dat de ziekenhuizen na afloop van de voorvallen de gevolgen voor de patiëntveiligheid hoofdzakelijk afzetten tegen de daadwerkelijk opgetreden schade voor patiënten. De bij de voorvallen opgetreden verhoogde kans op schade bleef grotendeels buiten beschouwing en maakte dikwijls geen deel uit van de evaluaties van de voorvallen.
In de evaluaties is bovendien met weinig diepgang gekeken naar de gevolgen van de ict-uitval voor de veiligheid van de patiënten ‘in huis’. Ook de veiligheid van patiënten die vanwege de ict-storing moesten worden omgeleid, is buiten beeld gebleven.
Bovengenoemde punten leiden ertoe dat ziekenhuizen beperkt zicht hebben op de risico’s van ict-uitval voor patiënten. Goed inzicht in de gevolgen hiervan is een belangrijke voorwaarde voor een adequate beheersing van dit risico.
De toenemende ict-afhankelijkheid maakt dat het voor de ziekenhuissector hoe dan ook nodig is om de digitale weerbaarheid op orde te brengen. Dit rapport biedt hiervoor verschillende aanknopingspunten. Het spreekt voor zich dat ziekenhuizen moeten inzetten op het voorkomen van ict-uitval, bijvoorbeeld door betere inrichting en beheer van het ict-fundament.
Maar dat is niet voldoende. Als gevolg van de complexiteit van ict-systemen zijn de risico’s deels onvoorspelbaar, waardoor uitval niet altijd voorkomen kan worden. Wel kunnen in geval van een ict-storing de gevolgen zoveel mogelijk worden beperkt.
Hiertoe is een goede voorbereiding, ter aanvulling op de veerkracht van het ziekenhuispersoneel, onontbeerlijk. Zo dienen de crisisorganisaties in ziekenhuizen beter toegerust te worden op de specifieke kenmerken van ict-uitval, zowel met behulp van uitgewerkte planvorming als door training en oefening.
Ook dienen afhankelijkheden tussen zorg en ict in kaart gebracht te worden om te bezien op welke manier ict-uitval gevolgen kan hebben voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg voor patiënten. De systemen die hierbij het meest kritisch blijken, dienen voor zover redelijkerwijs mogelijk, redundant te worden ingericht.
Daarbij is het belangrijk om ict-systemen periodiek en in samenhang te testen, met als doel ervoor te zorgen dat de kritische zorgprocessen onder alle omstandigheden kunnen blijven functioneren.
