Ziekenhuizen voelen de druk om hun zorgaanbod te digitaliseren om daarmee toekomstbestendig te blijven. Zonder duidelijke nationale visie op de toekomstige zorg zijn het vooral de commerciële zorgtechnologie-aanbieders die het voortouw nemen in de zorgtransformatie. Gesterkt door onderzoeksgelden en regionale bewegingen, zoals het IZA, ontstaat er een risico dat een selecte groep aanbieders van telemonitoring-software veel macht krijgt over de invulling van deze zorgtansformatie. Dit is nadelig voor zowel de innovatiekracht als inhoud van zorg.
Belemmeringen voor innovatie
Door de druk om snel en grootschalig te moeten digitaliseren, is het beeld ontstaan dat de huidige problemen in de zorg alleen opgelost kunnen worden middels gestandaardiseerde en brede telemonitoringsoplossingen. Hierdoor stijgt de vraag naar aanbieders met een breed aanbod en daalt de vraag naar gespecialiseerde alternatieven, zelfs wanneer het wetenschappelijke bewijs voor de laatste groep beter is en er onzekerheid bestaat over de effectiviteit van breed toegepaste en gestandaardiseerde interventies. Daarnaast worden goed werkende bestaande infrastructuren verdrongen door generieke, minder bewezen oplossingen. Innovatieve aanbieders, die soms beter inspelen op lokale behoeftes, krijgen nog lastig toegang tot de zorgtechnologiemarkt. Bovendien creëert het grootscheeps integreren van enkele brede telemonitoringsoplossingen (pad)afhankelijkheden: later overstappen wordt te duur en complex. Dit leidt tot minder concurrentie, minder vrije keuze, en vooral een groeiende afhankelijkheid van externe partijen. Allemaal belangrijke belemmeringen voor innovatie.
Zorginhoudelijke risico’s
Daarnaast gaat deze beweging gepaard met zorginhoudelijke risico’s. Het digitaliseren van zorgprocessen omvat meer dan het ‘vertalen’ van bestaande processen: het herdefinieert hoe zorg geleverd wordt met nieuwe vormen van behandelrelaties. Maar ook voor wie deze zorg geleverd wordt: de meeste zorgtechnologieën zijn gericht op de grote patiëntengroepen terwijl voor de kleinere patiëntengroepen nog weinig beschikbaar is door het ontbreken van een (financiële) ontwikkelingsprikkel. Het eigenaarschap over de inrichting van zorginhoudelijke processen ligt hierdoor in toenemende mate bij op winst gerichte partijen wiens primaire doelen niet per se overeenkomen met die van een individueel ziekenhuis, zorgverlener of patiënt. Daarnaast riskeren we dat deze bedrijven ‘too big to fail’ zullen worden wat de bestendigheid en responsiviteit van ons zorgsysteem zal beschadigen.
Oproep: neem gezamenlijk de regie
Bovenstaande moet niet gelezen worden als harde kritiek op deze aanbieders: zij vervullen hun rol binnen de markt en gewenste digitale transitie uitermate effectief. In plaats daarvan is het een oproep aan beroepsverenigingen, koepelorganisaties en patiëntenorganisaties als de V&VN, KNMG, NHG, NFU, GGZ en NPCF, én aan individuele zorgprofessionals. Zij moeten gezamenlijk de regie terugnemen over de inrichting van de zorg van de toekomst. Daarvoor is het nog niet te laat. Via richtlijnen en zorgstandaarden kan richting gegeven worden aan wat goede digitale zorg minimaal moet behelzen zodat leveranciers zich hiernaar zullen moeten vormen in plaats van andersom. Het onderwerp van discussie moet omgedraaid worden van “welke app is het beste?” naar “wat vinden we eigenlijk goede digitale zorg?” met in het achterhoofd dat de apps zelf slechts het middel zijn voor de nieuwe manier van werken. De digitale zorgtransformatie moet niet commercieel gedragen worden omdat het dan sneller gaat, maar het moet publiek gedragen worden zodat we de zorg duurzaam, inclusief en kwalitatief transformeren. Dit vraagt om meer betrokkenheid van het zorglandschap zelf zodat we slimmer met commerciële aanbieders kunnen samenwerken.
Door: Marc Oppelaar (arts-promovendus digitale zorg aan de Radboudumc), Jan-Luuk Hoff (onderzoeker op het gebied van technologie in de zorgpraktijk aan de Utrecht School of Governance, Universiteit Utrecht), Maartje Schermer (hoogleraar Gezondheidsethiek in een technologische samenleving aan de Erasmus School of Health Policy & Management, Erasmus Universiteit Rotterdam) en Iris Wallenburg (hoogleraar Sociologie van de zorg aan de Erasmus School of Health Policy & Management, Erasmus Universiteit Rotterdam).
Patientën hebben behoefte aan integrale zorg. De typische thuiswonende oudere patient heeft te maken met (meerdere specialismen) in één, soms twee ziekenhuizen, de huisarts, apotheek, thuiszorg en vaak nog meer zorgverleners. Als al die partijen op eigen houtje hun “eigen” (bij verschillende leveranciers ingekochte) technologiën bij de patiënt naar binnen gaan dragen wordt dezen horendol. Er is dus veel te zeggen voor standaardisatie en integratie van infrastructuren, platforms en services (=ook apps), sterker nog, dit is onvermijdelijk. En ja, die worden geleverd door leveranciers. Zij (en hun klanten) profiteren dan ook nog van schaalvoordelen, waardoor kosten beheersbaar kunnen blijven (en winsten verbeterd, natuurlijk). Er zijn dus sterke oligopolistische/monopolistische prikkels aan het werk, die zich ook al in tal van andere sectoren hebben laten zien (en die ook nog eens grensoverschrijdend zijn, waardoor ze slecht te beïnvloeden zijn door alleen op Nederland gerichte aanpakken). De oproep tot gezamenlijke regie bij de opdrachtgevers via de koepels, als tegenwicht “aan de klantzijde” tegen deze trends lijkt dan wellicht ook heel logisch. Helaas heeft 40 jaar ervaring mij geleerd dat dit een illusie zal blijken te zijn. Meerdere pogingen tot het bundelen van inkoopkracht zijn mislukt, het beste voorbeeld is waarschijnlijk de ontwikkeling van Chipsoft tot een bijna-monopolist in de ziekenhuis-EPD-markt, maar er zijn er veel meer. Allereerst maken koepels geen contracten (het lijstje is ook wat arbitrair, zo lijkt het, waarom wel NFU en niet NVZ, Actiz … maar dit terzijde), de schaal van de gezamenlijke inkoop voor telemonitoring omvat de hele zorg en zal zeer groot zijn, hun leden zijn hooguit op (sub)regionaal niveau enigszins georganiseerd. Herhalingen van IZA-achtige aanpakken, waarbij de overheid eigenlijk de samenwerking “koopt” en zorgaanbieders de facto onafhankelijk blijven werken zijn niet effectief voor dit doel en veel te duur. Er zijn tal van ontwikkelingen, maar ze zijn kleinschalig en het tempo van verandering ligt veel te laag, waardoor commerciele partijen alle kans krijgen hun posities in te nemen.
Het hoofd in de schoot leggen dan maar? Natuurlijk niet, maar wel het speelveld veranderen. Hoe? Door integrale zorg als uitganspunt te nemen in erkenning en de financiering van zorgdiensten (integraal betekent over de domeinen van de huidige ZVW, WLZ, WMO heen). En door burgers op (supra)regionaal niveau (‘t liefst democratisch) zeggenschap te geven over het aanbod van het geheel van zorg. Door zorgaanbieders te prikkelen hun aanbod naar integrale zorgdiensten versneld ook bestuurlijk/organistorisch te consolideren wordt de zorg beter en zal de gezamenlijke inkoop van voorzieningen en infrastructuren als vanzelf volgen. Of dat voldoende zal zijn om het hoofd te bieden aan de invloed van leveranciers is een goede vraag, maar er lijkt mij geen andere mogelijkheid te bestaan.
Correct. Uw oproep tot structurele verandering richting integrale zorg en burgerzeggenschap impliceert een verschuiving weg van marktwerking en fragmentatie, naar een meer gecentraliseerde, publiek-georganiseerde zorgstructuur. Kenmerken:
Functionele centralisatie: afstemming van zorg over domeinen (ZVW, WLZ, WMO) heen vereist coördinatie, planning en standaardisering op systeemniveau.
Democratische centralisatie: zeggenschap bij burgers op supraregionaal niveau betekent institutionele herverdeling van macht, weg van individuele zorgaanbieders of private partijen.
Operationele centralisatie: gezamenlijke inkoop, infrastructuurintegratie en bestuurlijke consolidatie veronderstellen schaalvergroting en gecoördineerde besluitvorming.
Deze visie staat dus haaks op het huidige stelsel waarin zorgaanbieders autonoom opereren binnen een gereguleerde markt. Wat geschetst wordt is geen staatszorg in klassieke zin, maar wel een geherstructureerd ecosysteem met publiek stuurmechanisme, waarbij decentralisatie van uitvoering samengaat met centralisatie van regie, bekostiging en verantwoording. Het doel: weerbaarheid tegen commerciële dominantie, bevordering van samenhang en herstel van publieke waarden. Er is nog veel te winnen in de zorg. Niet alleen financieel.