Het zelfbeeld van excellentie bleek niet te kloppen. De uitkomstindicatoren vertelden een somber verhaal. Vergeleken met andere kinderziekenhuizen presteerde Cincinnatti zelfs ondermaats, bleek in de jaren negentig. Het behoorde tot de slechtste dertig procent. In ruim tien jaar heeft het kinderziekenhuis zich omhoog gewerkt tot een van de beste van Amerika. Het staat op de derde plaats op de lijst van de circa honderd kinderziekenhuizen van Leapfrog, een organisatie van grote werkgevers die ziekenhuizen beoordeelt op kwaliteit en doelmatigheid.

Een van de drijvende krachten achter de verandering is Uma Kotagal, een in India geboren arts die zich heeft gespecialiseerd in de geneeskunde voor vroeggeboren baby’s. Het was haar ambitie om theoretische academische kennis te gebruiken om de patiëntenzorg te verbeteren. De komst van een nieuwe CEO in 1996, Jim Anderson, bood haar de kans. Anderson, van oorsprong advocaat, had in zijn loopbaan veel ervaring opgedaan met kwaliteitsverbetering in de industriële sector. Anderson vond dat de gezondheidszorg, net als de industrie, standaardkwaliteit moest bieden. Hij zag dat artsen regelmatig goede dingen deden voor patiënten, maar hij wilde dat ze dat altijd deden voor elke patiënt. Anderson formuleerde een nieuwe missie voor Cincinnatti: de beste zijn in het verbeteren van gezondheidszorg voor kinderen. Kotagal kreeg de opdracht om het te realiseren.

Chaos

De cultuurverandering berust op twee peilers: volledige transparantie over de uitkomsten en de kennis van de ouders/verzorgers van de kinderen benutten. Kotagal kan het belang van volledige transparantie niet genoeg benadrukken. “Het begint met te erkennen dat de kwaliteit van de zorg niet goed is. In de gezondheidszorg heerst chaos. Patiënten lopen veel kans op schade. Ik denk dat slechts in dertig procent van de behandelingen sprake is van goede zorg.”

Kotagal beaamt dat dat een onacceptabel lage score is: “Volstrekt onacceptabel. Het heeft te maken met de hiërarchie tussen zorgverleners en patiënten. Patiënten zijn afhankelijk en vertrouwen erop dat de artsen en verpleegkundigen weten wat er moet gebeuren. Die hiërarchie maakt patiënten kwetsbaar en machteloos”, vindt ze. “Patiënten hebben niet het idee dat ze over voldoende deskundigheid beschikken om hun mond open te doen, terwijl ze wel deskundig zijn als het om hun eigen gezondheid gaat. Er is een morele noodzaak om dat te veranderen, we richten immers schade aan bij mensen. We doen niet de dingen die we behoren te doen.”

“Ik ben kinderarts geworden om kinderen beter te maken en mensen te helpen”, vervolgt ze. “Het is noodzakelijk stil te staan bij onze oorspronkelijke motivatie om arts te worden en ons af te vragen of we nog wel de juiste dingen doen. Als dat niet zo is, moeten we niet onszelf voor de gek houden en ons falen goed praten omdat iedereen dat doet.”

“De enige manier om mensen die tevreden zijn over hun prestaties in beweging te krijgen, is ze te confronteren met verontrustende data”, stelt Kotagal. “Mensen zijn niet gewend om slechte informatie naar buiten te brengen, zoals ‘we hebben vandaag letsel veroorzaakt bij vijftig kinderen’.” Cincinnatti maakt fouten juist wel bekend, compleet met de maatregelen hoe die te voorkomen.

Artsen en ouders

Kotagal weet de steun te verwerven van leiders in de organisatie. Een zeer gerespecteerde chirurg die een meester is in donoroperaties weet ze over te halen om het aantal post-operatieve infecties te meten. Hij denkt van tevoren dat die zich slechts in vijf procent van de operaties voordoen, maar na meting blijkt het om ruim dertig procent te gaan. De chirurg gaat dagelijks meten en oorzaken van fouten opsporen. Dat leidt tot verbetering. Uiteindelijk komt hij uit op een percentage van 0,2 procent.

De artsen in Cincinnatti beseffen dat ze de ouders moeten inlichten over hun belabberde resultaten. Kotagal had verwacht dat ze daarop massaal zouden weglopen, maar dat deden ze niet. “Ze wilden juist helpen. Ouders maken zich enorm sterk voor hun kinderen. Ze vertellen je alles als je ernaar vraagt. Ze vertellen precies wat je heel goed doet, maar ook wat je heel slecht doet. In het belang van het kind. Ze zijn open en eerlijk.”

Cincinnatti gebruikt de kennis en ervaring van de ouders om veranderingen door te voeren. Daarvoor zijn twee teams gevormd, een voor acute zorg en een voor chronische zorg. De teams bestaan uit artsen, verpleegkundigen en ouders. De artsen zijn geselecteerd op hun communicatieve vaardigheden, zodat ze een veilige sfeer creëren waarin ouders en verpleegkundigen vrijuit spreken. De verpleegkundigen en ouders zijn uitgezocht op hun assertiviteit. Ze moeten het aandurven om artsen tegen te spreken. De ouders hebben een speciale training van een Harvard-docent gekregen in hoe ze het beste met de medische staf kunnen communiceren. De deelnemers noemen elkaar bij de voornaam als teken van gelijkwaardigheid. Met de adviezen van de ouders is de organisatie van de zorg hervormd. Daarna zijn er voor nog vijf andere aandoeningen teams gevormd.

Training

Inmiddels werken alle teams, in totaal dertig, op dezelfde wijze. Waar staat Cincinnatti nu? Kotagal: “Zowel qua financiën als qua kwaliteit gaat het goed. De helft van de kinderen komt speciaal uit andere staten naar ons voor complexe zorg. We hebben de infecties na operaties teruggebracht met 80-85 procent en de vermijdbare schade met 80 procent. Iedereen wordt getraind in veiligheid en leiderschap. We meten constant hoe we er qua veiligheid voor staan. We hebben methoden overgenomen van andere industrieën, zoals luchtvaart en kernenergie, maar ook uit de duiksport en de marine.”

Op de vraag wat ze van de marine hebben geleerd, antwoordt Kotagal: “Veilig landen op een relatief klein vliegdekschip op zee vereist een organisatie die heel betrouwbaar is. Die principes hebben we ook toegepast in het ziekenhuis. Zes keer per dag hebben de hoofden van afdelingen een gezamenlijk overleg van 20 minuten. Daarin behandelen ze de bijzonderheden van de afgelopen 24 uur en maken ze een inschatting van de operaties die op het programma staan. Is de operatiekamer klaar voor gebruik, liggen de instrumenten klaar, zijn de juiste mensen aanwezig, zijn er veiligheidsrisico’s? Om vier uur ’s middags lopen de directeur patiëntenzorg en de veiligheidsarts van de dag een ronde om te controleren of alle problemen echt opgelost zijn. Dus samenvattend, we hebben per dag zes [zeven?] momenten om in te grijpen en escalatie te voorkomen. Vroeger praatten we over iets dat vorige week fout ging. Nu lossen we problemen direct op.”

17 criteria

Cincinnatti ligt op koers, meent Kotagal, maar hoe weet ze dat? “We hebben 17 criteria om dat te controleren. Ik noem er een paar. Kunnen mensen ons bezoeken wanneer ze dat nodig hebben of moeten ze wachten? Lopen ze vast in ons systeem, lopen ze vertraging op? Zijn er overvolle wachtkamers? Werken we veilig? Geven we de juiste zorg? Zorgen we voor de juiste resultaten? Werken we goed samen als een team? Zijn de juiste materialen en hulpmiddelen aanwezig? Zitten we in de beleving van onze patiënten op het goede spoor? Werken we doelmatig? Elke afdeling, op elk niveau weet wat zijn bijdrage aan die zeventien criteria zou moeten zijn en wat die echt is, want dat meten we. De cultuur is veranderd, we zijn tevreden en trots over wat we hebben bereikt. We zijn op de goede weg, maar we zijn er nog lang niet. Er zijn nog steeds uitdagingen. Ons doel is de vermijdbare schade terugbrengen tot nul.” (Zorgvisie – Bart Kiers)

Lee Carter, voorzitter van de raad van toezicht, steunt het besluit tot transparantie volledig. In het boek The best practice stelt hij: “Mensen begrijpen het als je fouten maakt. Wat ze niet begrijpen is als je fouten toedekt.”