Advocaat Koen Mous: ‘De Stichting eist onder meer dat zorgverzekeraars geen generiek kortingspercentage meer mogen toepassen bij niet-gecontracteerde zorg. Bovendien eist de Stichting dat een eventuele korting wordt toegepast op reële tarieven en niet op fictieve, niet te controleren tarieven, zoals nu gebeurt.’

Vrije artsenkeuze

Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze krijgt steun van 25 klinieken die meestal door sommige zorgverzekeraars wel zijn gecontracteerd en door andere niet. Inzet van het proces is het behoud van de vrije artsenkeuze van patiënten zoals is bedoeld in artikel 13 Zorgverzekeringswet. De lage tarieven die niet-gecontracteerde zorgaanbieders ontvangen van zorgverzekeraars staan een keuze voor deze aanbieders steeds meer in de weg.

‘Zorgverzekeraars gaan steeds creatiever te werk om de tarieven in de ggz, revalidatie en medisch specialistische zorg te verlagen’ zegt Ger Jager, bestuurder van de Stichting Vrije Artsenkeuze. ‘Dit gaat ten koste van de keuzevrijheid van de patiënt.’

Niet-gecontracteerde zorg

Voor verzekerden met een restitutiepolis vergoeden de zorgverzekeraars het volledige tarief. Bij naturapolissen en budgetpolissen ligt dat anders. Zorgaanbieders zonder contract krijgen dan maximaal 75 procent van het “gemiddeld gecontracteerde” tarief. Zorgverzekeraars drukken die tarieven steeds verder omlaag, zegt Jager: ‘Bij budgetpolissen ligt de vergoeding van Menzis soms op 65 procent. En VGZ trekt bij zelfstandige klinieken nog zo’n 20 procent meer af van het gemiddeld gecontracteerde tarief omdat zelfstandige klinieken zogenaamd goedkoper kunnen werken en komt zo op 56 procent.’

Nieuwe zbc’s krijgen toch al bijna nooit een contract, zegt Jager. ‘Als ze al een contract krijgen, zit daar zo’n laag omzetplafond op dat ze niet kunnen groeien. Daarom kiezen ze er vaak voor om gedeeltelijk als niet-gecontracteerde aanbieder te fungeren, want daar kunnen ze dan wel groeien.’

Hinderpaalcriterium

De Zorgverzekeringswet stelt dat een verzekerde recht heeft op ‘een’ vergoeding van zorg door een niet-gecontracteerde aanbieder. De zorgverzekeraar mag een korting op het tarief toepassen maar die mag niet zo hoog zijn dat dit voor de verzekerde een hinderpaal vormt om naar desbetreffende zorgaanbieder te gaan.

Maatwerk, svp

Over de hoogte van de vergoeding is geprocedeerd tot aan de Hoge Raad. Uiteindelijk hanteren zorgverzekeraars in de praktijk doorgaans een vergoeding van niet-gecontracteerde zorg van 75 procent. Patiënten moeten de overige 25 procent in beginsel zelf betalen. In het genoemde voorbeeld van VGZ zou de patiënt zelfs 44 procent zelf moeten betalen. Bij rekeningen van een paar honderd euro is dat nog wel op te brengen maar bij duurdere behandelingen kunnen de kortingen een aanzienlijk bedrag betekenen. In de revalidatie kan een rekening al gauw oplopen tot 5000 euro. Mous: ‘Een generiek percentage van 75 procent is onacceptabel. Bij goedkope vormen van zorg levert dat percentage niet direct een hinderpaal op, maar bij duurdere vormen van zorg zeker wel. Als zorgverzekeraars desalniettemin kiezen voor een generiek percentage, zal de feitelijke korting in ieder geval gemaximeerd moeten worden op een vast bedrag van bijvoorbeeld 200 euro. Menzis zou de vergoeding al eens op deze wijze hebben willen vaststellen, maar is naar eigen zeggen terug gefloten door de NZa.’

Reële prijzen

De Stichting eist ook dat zorgverzekeraars alleen de gemiddeld gecontracteerde tarieven als uitgangspunt mogen nemen als er sprake is van marktconforme tarieven. Dit betekent dat de prijs van een zorgproduct moet overeenkomen met de reële prijs van een zorgproduct. Nu is dat lang niet altijd zo, zegt Mous: ‘De prijzen die zorgverzekeraars met ziekenhuizen overeenkomen, hebben vaak geen enkele relatie met de kostprijzen. Dat komt doordat zorgverzekeraars en ziekenhuizen totaalafspraken maken en vervolgens – min of meer willekeurig – prijzen toerekenen aan de zorgproducten. Afhankelijk van de afspraken met zorgverzekeraars kunnen deze prijzen voor sommige zorgproducten heel laag uitvallen. Deze prijzen vormen echter wel de basis voor de berekening van de gemiddeld gecontracteerde tarieven. Met als gevolg dat zbc’s betaald krijgen op basis van niet-realistische tarieven.’

Zorgverzekeraars

VGZ en Menzis laten bij monde van hun woordvoerders weten de dagvaarding te hebben ontvangen. De zorgverzekeraars willen op dit moment niet inhoudelijk op de zaak ingaan.

Zilveren Kruis

Eerder deze week werd bekend dat er ook een rechtszaak gaat lopen tegen Zilveren Kruis. De Stichting ZorgRecht spant een proces aan om daarmee te dwingen de strengere maatregelen tegen niet-gecontracteerde zorgaanbieders van tafel te halen.