Michel Wouters werkt in het NKI/Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis in Amsterdam. Ook is hij hoofd van het wetenschappelijk bureau van het Dutch Institute for Clinical Auditing. Aan het eind van het congres “Investeer in kwaliteit” op 24 en 25 juni zal hij een overview geven van de resultaten over 2012.

DICA

Onder het DICA ressorteren de registraties van operaties bij darmkanker, borstkanker, slokdarm-maagkanker, longkanker, pancreaskanker, huidkanker, aortaverwijdingen in de buik en chirurgie bij kinderen. Medisch specialisten die betrokken zijn bij deze behandelingen hebben allemaal een eigen registratiesysteem opgezet met als doel de kwaliteit van zorg in de Nederlandse ziekenhuizen inzichtelijk te maken en te verbeteren.

Zijn ziekenhuizen wel of niet vergelijkbaar?

‘Nee, ziekenhuizen zijn niet zonder meer onderling te vergelijken. Dat komt doordat er verschillende soorten ziekenhuizen zijn en doordat hun patiënten verschillen in zorgzwaarte. Patiënten in het oosten van het land zouden op een andere manier met zorg om kunnen gaan dan in het westen. Ze komen misschien later in het ziekenhuis waardoor de tumor verder gegroeid is en de casemix van de ziekenhuizen zwaarder kan zijn. Het hangt ook af van verwijspatronen die per behandeling verschillen. Het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven is geen academisch ziekenhuis, maar wel een regionaal verwijscentrum voor endeldarmkanker en hun patiëntengroep is daardoor vergelijkbaar met een aantal academische ziekenhuizen. Collega’s in den lande weten wie welke expertise heeft en sturen patiënten met een complex probleem naar elkaar door. Deze informele verwijspatronen vormen de belangrijkste oorzaak van het feit dat we ziekenhuizen niet zomaar kunnen vergelijken.’

Hoe komt dat terug in de registraties?

‘Ze bevatten correcties voor zorgzwaarte en zijn dan wel vergelijkbaar. Vergelijken op verwijspatronen is niet nodig, omdat we op patiëntniveau corrigeren. Om zeker te weten of het correctiemodel goed is, zijn er voldoende patiëntengegevens nodig om elke factor op een goede manier te kunnen wegen. We evalueren ons model en kijken of dat daadwerkelijk goed voorspelt. Het model is heel sterk gebleken en internationaal gepubliceerd. Elk jaar wordt het geactualiseerd.’

Liggen de verschillen in prestatie aan variatie in de behandeling of aan de arts?

‘Wij zien dat het vaak aan het hele team ligt. Elke behandeling is een multidisciplinaire behandeling. Bij een kankeroperatie is niet alleen een hele goede chirurg nodig, maar bijvoorbeeld ook een goede radioloog die kan zeggen hoe ver de tumor is doorgegroeid. Daarom worden de audits ook multidisciplinair uitgebreid, zoals nu gebeurt bij de colo-rectale audit. Radiologen, pathologen, medisch oncologen, radiotherapeuten en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten treden toe. Hierdoor wordt de kwaliteit van de hele zorgketen inzichtelijk.’

Bent u voor het stellen van volume-eisen aan individuele specialisten?

‘Nee, de behandelingen zijn multidisciplinair. Het is teamwork. Patiënten met endeldarmkanker worden bijvoorbeeld geopereerd door twee chirurgen. Een adequate behandeling van complicaties, die tijdens de dienst optreden, door een ervaren collega, is net zo belangrijk. Specialisten moet teamspelers zijn. Met het stellen van expliciet individuele eisen loop je het risico dat behandelaars weer solisten worden en vooral voor hun eigen patiënten zorgen. Daar zijn we nu juist vanaf aan het komen.’

Wat vindt u van ranglijsten?

‘Ranking is gevaarlijk: je kunt natuurlijk zien welke ziekenhuizen in een bepaald jaar beter scoren, maar daar speelt altijd statistische onzekerheid een rol. Je kunt niet zien of een bepaalde score een uiting is van structureel betere resultaten of dat dat wordt veroorzaakt door toeval. Wat je eigenlijk wilt voorspellen, is hoe de prestaties van het ziekenhuis in het komende jaar zullen zijn. Het blijkt dat ziekenhuizen jaarlijks wisselen van positie. We zien in onze audit dat ziekenhuizen die eerst onderpresteren, zichzelf daarna enorm verbeteren. En andersom. Het hele veld verbetert, en wie stopt met beter worden, houdt daardoor op met goed te zijn. U vertrouwt op het zelfreinigend vermogen.’

Is dat terecht?

‘Ja, de ziekenhuizen die onderpresteren worden gevisiteerd door de werkgroep audit van de beroepsvereniging, bijvoorbeeld de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Die bezoeken ziekenhuizen en praten met het team. Alles komt daar op tafel. Zo’n audit is een hulp om daadwerkelijk veranderingen tot stand te brengen. Soms liggen veranderingen ook aan de organisatie in het ziekenhuis en daar heb je de directie voor nodig. De werkgroep is nu twee jaar bezig en de bezochte ziekenhuizen zijn allemaal verbeterd.’

Hoe betrouwbaar zijn de registraties?

‘De basis van kwaliteitsvergelijkingen is dat verzamelde gegevens kloppen. Wij beginnen elk jaar het vergelijken van de gegevens in de audits met die van de Nederlandse kankerregistratie. Soms hebben ziekenhuizen niet alle patiënten geregistreerd of ze registreren niet alle factoren. Dat kan te maken hebben met verschillen in interpretatie, bijvoorbeeld van de inclusiecriteria. Daarom hebben we afgesproken dat we bij elk ziekenhuis langsgaan en steekproefsgewijs twintig statussen lichten, als verificatie van de data. Het is ontzettend belangrijk dat de dokters het vertrouwen hebben dat de gegevens correct zijn, niet alleen van het eigen ziekenhuis maar ook die van de ziekenhuizen waarmee men vergeleken wordt.’

Wat is het nut van de DICA-registraties?

‘We kunnen nu al laten zien dat de sterfte na darmkankeroperaties in de afgelopen vier jaar met meer dan 30 procent  is afgenomen, van 4,5 naar 3,2 procent. Ook het aantal complicaties, re-operaties en de opnameduur zijn aanzienlijk afgenomen. Het hele veld wordt beter en de zorgkosten voor deze groep patienten zijn hierdoor fors verminderd. De betrokken beroepsverenigingen stellen zich steeds transparanter op en leveren gegevens aan aan patiëntenverenigingen voor bijvoorbeeld de borst- en darmkankermonitor. De gegevens worden bovendien gebruikt door zorgverzekeraars bij de zorginkoop. Zo is er sprake van een continue verbetercyclus en echte transparantie van de kwaliteit van de zorg in Nederland.’