Aanleiding voor de Zorgvisie-poll van deze week was de aflevering van podcast Voorzorg met Jaap Hamming. Hierin vertelde de oud-chirurg openhartig over een operatie die voor de patiënt verkeerd afliep. Hoewel hem formeel niets werd aangerekend, voelde hij zich toch schuldig. Hij pleit in de podcast voor meer begeleiding van artsen bij medische missers, maar ook voor meer openheid over dit soort zaken én meer lerend vermogen. Er zou een systeem moeten komen waarbij ziekenhuizen kunnen leren van elkaars fouten.

Collectief leren

In de reacties op de poll wordt deze oproep breed onderschreven. “Door van elkaar te leren kun je sneller en collectief leren”, schrijft een lid raad van bestuur van een ziekenhuis. “Patiënten verdienen dat de zorg transparant wordt over hun uitkomsten ook als die een keer minder goed zijn.”

Perspectief voor patiënten

Een adviseur in de zorg had graag gezien dat er in de stelling “zorgverleners” of “zorgorganisaties” had gestaan in plaats van ziekenhuizen, maar onderschrijft de strekking. “Persoonlijke en organisatorische ontwikkeling en groei wordt versterkt door fouten. Daarnaast kunnen door transparantie en openheid over de fouten meer mensen en organisaties daarvan leren. Door fouten weg te drukken blijven ze gemaakt worden en wordt potentieel een angst cultuur gecreëerd. Natuurlijk moeten fouten voor patiënten in perspectief worden gezet maar het is vreemd dat voor organisaties waarin men naar een hoge kwaliteit streeft deze stelling wordt geponeerd.”

“Iedereen maakt fouten”, beaamt een verzorgende uit de ouderenzorg. “Hoe goed je verder ook functioneert. Daar open over te zijn en de fout met elkaar te delen help je de cliënt, diens naasten en elkaar. Om beter te worden en fouten te vermijden. Dat is vaak ook het enige Dat cliënt en familie wil. Eerlijkheid en dat het anderen niet overkomt.”

Onderzoek

Ziekenhuizen verplichten om van elkaar te leren gaat misschien te ver, stelt een hoogleraar bestuur en beleid van de gezondheidszorg, maar er is bewijs dat het werkt. “We weten vanuit onderzoek dat met elkaar meekijken helpt om net iets meer door te vragen en om de organisatorische oorzaken van fouten beter te bevragen bijvoorbeeld. Ook de inbreng van veiligheidsdeskundigen daarin zou goed zijn en is de afgelopen jaren een beetje verloren gegaan. Het pleidooi van Hamming voor een nationaal instituut dat kennis over patiëntveiligheid bundelt is ook een goede; kennis is nu heel versnipperd (bij de inspectie, schadeverzekeraars, beroepsgroepen, onderzoeksinstellingen) en zou beter gebundeld kunnen worden.”

Blamen en shamen

Toch spreekt het delen onder ziekenhuizen of zelfs alle zorginstellingen niet iedereen aan. “Begin eerst maar eens om binnen de eigen peergroep de “missers” te bespreken en te evalueren”, schrijft een arts. “Dat zou al heel wat leermomenten opleveren. Dit alles in eerste instantie zonder de directies en leidinggevenden. Die willen nog wel eens gaan blamen en shamen.”