Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Inspectie uit harde kritiek op UMC Utrecht

De cultuur binnen het UMC Utrecht is niet open en veilig. Dat is het bestuur aan te rekenen.
1. umcutrecht.vierkant.jpg

De Inspectie voor de Gezondheidszorg concludeert dit in een vanochtend gepubliceerd rapport. Hierin staan de bevindingen uit een onderzoek naar calamiteiten op de afdeling KNO. 

Calamiteiten
In ten minste twee gevallen heeft het UMC Utrecht een calamiteit niet uit eigen beweging gemeld bij de inspectie. De inspectie concludeert verder dat er bij het UMC Utrecht tekortkomingen waren in het melden dan wel tijdig melden van calamiteiten. Calamiteiten werden onvoldoende zorgvuldig en diepgaand onderzocht. De raad van bestuur was onvoldoende betrokken bij calamiteitenprocedure. Voor het niet uit eigen beweging melden van twee calamiteiten heeft inspectie twee boetes opgelegd.

Tekortkomingen
De inspectie heeft onderzoek gedaan naar kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid in het UMC Utrecht. Op meerdere afdelingen heeft de inspectie belangrijke tekortkomingen gesignaleerd. In meerdere casus is géén sprake geweest van veilige en kwalitatief goede zorg. Een KNO-arts heeft bij vier patiënten niet volgens de norm gehandeld en in minstens twee gevallen heeft het UMC een calamiteit niet uit eigen beweging bij de inspectie gemeld. De inspectie stelt vast dat het UMC Utrecht mogelijke calamiteiten tegenwoordig vaker meldt, zoals de melding over de IVF-afdeling eind 2016. De inspectie zal nauwgezet aandacht houden voor de wijze waarop calamiteiten worden onderzocht en of er wordt geleerd van de tekortkomingen zoals die in het UMC Utrecht aan de orde waren. Deze zaken maken duidelijk dat de raad van bestuur scherper moet toezien op het bevorderen en waarborgen van de kwaliteit van zorg. 

Risico's
De aandacht voor de medewerkers en het werkklimaat was onvoldoende. Dat leidde tot onnodige risico’s voor patiënten. Inmiddels heeft het UMC Utrecht maatregelen genomen om de kwaliteit van zorg te verbeteren en zich te richten op het werkklimaat in het ziekenhuis. De noodzakelijke verbetering van de organisatiecultuur zal meer tijd en aandacht vragen. De raad van bestuur van het UMC Utrecht dient de komende jaren nadrukkelijk op deze verbetering te sturen. De inspectie blijft daarop toezien. Dat geldt ook voor de rol van de raad van toezicht als interne toezichthouder van het UMC Utrecht.

Inspectie
Goede en veilige zorg moet altijd gewaarborgd zijn, zegt de IGZ. Daarom zal zij de komende jaren de kwaliteit van zorg bij het UMC Utrecht intensief volgen. De inspectie zal niet aarzelen in te grijpen als er opnieuw problemen aan het licht komen die veroorzaakt worden door onvoldoende openheid van zorgverleners en management, waardoor het leren en verbeteren van dat wat goed of niet goed is gegaan in de zorg onvoldoende plaatsvindt.

Verbeteropgave
De inspectie verwacht binnen twee maanden van de raad van bestuur een samenhangend plan van aanpak in een aanvulling op het herstelplan van het UMC Utrecht. Daarin moet de raad van bestuur zo concreet mogelijk benoemen op welke wijze, wanneer en met welk beoogd resultaat de aanbevelingen worden uitgevoerd. Deze liggen op het gebied van een veilige en open werkcultuur, inclusief de rol van de raad van bestuur; patiëntveiligheid, ook met betrekking tot daadwerkelijke naleving van (werk)afspraken, inclusief de rol van de raad van bestuur; leiderschap van de raad van bestuur bij het overbruggen van de afstand tussen het bestuur en de dagelijkse uitvoering van de zorg; reflectie van de raad van toezicht op zijn bijdrage als interne toezichthouder aan goede en veilige zorg en verbetering daarvan.

KNO-arts
Ten aanzien van twee calamiteiten die het UMCU niet uit eigen beweging heeft gemeld, is de inspectie een boeteprocedure gestart. Hoewel het handelen van een KNO-arts in vier casus buiten de norm valt, laat de inspectie weten tegen deze arts geen tuchtklacht in te dienen. Als reden geeft de inspectie dat ‘de feiten reeds uitputtend zijn onderzocht, de arts de tekortkomingen onderkent, initieel meldingsbereid was en inzicht heeft getoond.’ Ook wijst de inspectie erop dat dit handelen heeft kunnen ontstaan binnen de context van het toenmalige leiderschap en het werkklimaat op de afdeling KNO. De inspectie weegt mee dat de arts zijn huidige buitenlandse werkgever en toezichthoudende autoriteit heeft geïnformeerd over het onderzoek naar zijn functioneren en hen na afronding daarvan zal informeren over de uitkomst.

 

Of registreer u om te kunnen reageren.