De afgelopen 1,5 jaar experimenteerden onderzoekers van de Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM) samen met het Reinier de Graaf ziekenhuis op vier verschillende afdelingen (de proeftuinen) met de ontwikkeling en invoering van twee nieuwe verpleegkundige functieprofielen: de verpleegkundige (MBO niveau) en de regieverpleegkundige (HBO niveau). In het onderzoeksrapport beschrijven zij hoe deze rollen zich ontwikkelden en wat verpleegkundigen zelf, maar ook beleidsmakers, management en bestuur in zorgorganisaties kunnen doen om functiedifferentiatie succesvol te laten zijn.
Kansen voor verpleegkundigen en regieverpleegkundigen
Functiedifferentiatie biedt kansen voor verdere professionalisering van het verpleegkundig beroep. Het is een lang gekoesterde wens van verpleegkundigen en beleidsmakers om onderscheid te maken in functies voor mbo- en hbo-opgeleide verpleegkundigen. Tot op heden lukte het niet om dit in het veld vorm te geven. Er is door de overheid een krachtig instrument gebruikt, namelijk aanpassing van de wet BIG om dit onderscheid tussen de regieverpleegkundige en verpleegkundige verder vorm te geven. In het advies van de commissie Meurs wordt een overgangsregeling voorgesteld, voor de verschillend opgeleide verpleegkundigen, in het bijzonder voor een grote groep gespecialiseerde verpleegkundigen. Deze differentiatie binnen het verpleegkundig beroep is bedoeld om de kwaliteit van de verpleegkundige zorg te vergroten, om meer uitdaging te bieden aan (hbo-opgeleide) verpleegkundigen en om antwoord te geven op de steeds complexer wordende cliëntvraag. Het voorstel voor de wet BIG II geeft de randvoorwaarden voor deze professionalisering. Daarmee is de klus echter nog niet geklaard.
Vormgeven van een nieuw beroep gaat niet vanzelf
Het ontwikkelen van onderscheiden functies in de praktijk is namelijk een ander verhaal dan het inrichten van een nieuw functiehuis. Tot nu toe deden mbo- en hbo-opgeleide verpleegkundigen op de verpleegafdelingen in de ziekenhuizen over het algemeen hetzelfde werk. De zorg voor de patiënten was organisatorisch op dezelfde manier vormgegeven. In het onderzoek naar functiedifferentiatie in het Reinier de Graafziekenhuis experimenteerden verpleegkundigen met de ontwikkeling van deze nieuwe rollen. Tijdens het experimenteren werd de meerwaarde en het belang van MBO-opgeleide verpleegkundigen goed zichtbaar. Dit leidde tot de ontwikkeling van een ‘volwaardige’ rol van mbo-opgeleide verpleegkundigen in de directe patiëntenzorg. Zij bieden verpleegkundige zorg aan alle patiënten op de afdeling ongeacht de complexiteit, en doen bijvoorbeeld mee in kwaliteitsverbetering op afdeling.
Experimenteren met functiedifferentiatie liet ook de meerwaarde zien van hbo-opgeleiden verpleegkundigen. Dit leidde tot de ontwikkeling van de rol van regieverpleegkundige, met naast de dagelijkse patiëntenzorg, een initiërende rol in de organisatie van de verpleegkundige zorg, bijvoorbeeld in het coördineren van bedbezetting, dag coördinatie in het team bespreken en het initiëren en bijdragen aan kwaliteitsverbetering. In het onderzoek zagen we ontwikkelingen op het gebied van evidence based practice, organisatorische en logistieke verbetering, en vooral verbetering van de inhoudelijke zorgkwaliteit. Door aandacht te hebben voor de mbo- en de hbo-verpleegkundige is het mogelijk de hele beroepsgroep verder te ontwikkelen.
Rol voor zorgorganisaties & zorgmanagement
In eerste instantie leidde experimenteren met functiedifferentiatie tot onzekerheid en ook weerstand binnen de verpleegkundige teams. Er ontstaat een nieuwe dynamiek in teams, en het kost inspanning en moeite om het zorgproces anders in te richten. Daarbij komt dat er in de rol van regieverpleegkundige nieuwe taken en verantwoordelijkheden worden verwacht van de hbo-opgeleide verpleegkundige. Dat is een leerproces dat tijd en energie kost. Hier ligt dan ook een belangrijke taak voor bestuur, management en stafmedewerkers. Zij kunnen de verpleegkundige beroepsgroep strategisch positioneren en het ontwikkelproces faciliteren en begeleiden.
Binnen het Reinier de Graafziekenhuis waren de verpleegkundige teams in de lead, gecoacht door afdelingshoofden. De regieverpleegkundigen werden ondersteund met meetings op teamniveau, bijeenkomsten tussen teams georganiseerd vanuit een centrale projectgroep. Dit bleek behulpzaam te zijn om binnen de verpleegkundige teams te kunnen experimenteren met eigen ideeën die pasten bij de (organisatie van de) verpleegkundige zorg, om van elkaar te leren, maar ook om te reflecteren: ‘Vinden we de ontwikkeling de goede kant opgaan?’. Hoewel de functieprofielen in grote lijnen bekend zijn, bleek het finetunen op elke afdeling nodig te zijn: passend bij de zorgvragers, afdelingsroutines en vakinhoudelijke thema’s die moesten worden opgepakt.
Rol voor verpleegkundige beroepsgroep zelf
Het verder vormgeven van twee verpleegkundige beroepen vraagt ook iets van de beroepsgroep zelf. Mbo-opgeleide verpleegkundigen zijn bang voor verschraling van hun beroep en hbo-verpleegkundigen zullen de lat niet te laag moeten leggen. Een beroepsorganisatie, zoals de V&VN, kan een belangrijke rol spelen om de verpleegkundigen te stimuleren deze uitdaging aan te gaan. In het onderzoek zagen we hoe verpleegkundigen binnen de teams op zoek gaan naar elkaars kwaliteiten en hoe ze elkaar daarin aanvullen. Maar ook dat onderscheidende rollen de samenwerking en teamgeest niet in de weg hoeven te staan. Erkenning van elkaars kwaliteiten schept ruimte voor complementaire samenwerking. Als verpleegkundigen, managers en bestuurder met elkaar kritisch reflecteren op de ontwikkeling van het verpleegkundig beroep, komt dat zowel de verpleegkundige als regieverpleegkundige ten goede.
Jannine van Schothorst-Van Roekel, MSc en promovendus bij ESHPM
In samenwerking met: dr. Iris Wallenburg, dr. Anne Marie Weggelaar – Jansen MCM, prof. dr. Carina Hilders, prof. dr. Antoinette de Bont allen werkzaam bij ESHPM, Erasmus Universiteit Rotterdam
Het door Jannine van Schothorst beschreven onderzoek roept uiteindelijk de beroepsgroep op opnieuw naar het verpleegkundig beroep te kijken. Om er werkelijk handen en voeten aan te geven moeten we terug naar het verpleegkundig proces, zoals Joost van Dalen en Marcel van Marrewijk aangeven. Pas dan kan er ook over competenties en functiedifferentiatie worden gesproken.
Ervaring heeft geleerd dat het gezamenlijk processen inrichten, cocreëren, motiverend werkt. Dit geldt dus ook voor het verpleegkundig zorgproces, waar dat ook plaats vindt.
Een mooie manier is om werkelijk een beeld te hebben, het proces dus als beeld te zien, te visualiseren. En dan niet met die weinig motiverende flowcharts of protocollen die nogal eens (top-down) worden ingezet, maar met design. Al langer wordt ervoor gepleit de invloed van ontwerp, design, in de gezondheidszorg te vergroten. Ontwerpen in deze zin is meer dan vormgeven. Design is in staat de perceptie, de beleving en de besluitvorming van betrokkenen te ondersteunen. Het gaat er dan om de processen te analyseren, te visualiseren en zorg te dragen voor eenduidigheid, voorspelbaarheid, herkenbaarheid en overzicht. Design motiveert, verheldert en daagt iedereen uit gezamenlijk de kwaliteit te verbeteren. Deze analyse van het verpleegkundig werkproces kan en moet door de betrokken verpleegkundigen zelf worden gedaan, bij voorkeur onder leiding van deskundigen, bijvoorbeeld ontwerpers met ervaring in de zorg. Het tevoorschijn halen van een zichtbaar beeld van het proces wordt hiermee teamwork. Hierbij wordt nuttig gebruik gemaakt van ieders ervaring en deskundigheid. Dus MBO, HBO, gespecialiseerd, etc., iedereen doet mee. Er ontstaat inzicht en duidelijkheid over ieders rol en verantwoordelijkheid. Het leert de deelnemers welke stappen in het proces afhankelijk zijn van teamleden of derden. Het is daarmee ook voor iedereen inzichtelijk wat het eigen handelen voor anderen betekent. Ook verbeteringen in het proces zijn gemakkelijker aan te brengen. Het voorkomt onnodig bladeren in richtlijnen, protocollen. Overbodige handelingen en controles worden zichtbaar en kunnen worden aangepast.
De visualisatie moet voor iedereen herkenbaar zijn, dus ook voor andere professionals; het moet aangepast zijn aan het proces rond de patiënt en per afdeling is maatwerk nodig. Beelden brengen de boodschap sneller en duidelijker. Het helpt de kwaliteit en veiligheid verbeteren wanneer iedereen weet waaruit de zorgketen bestaat.
In diverse ziekenhuizen, allen lid van de VVCZ (Vereniging Veilige Curatieve Zorg) wordt al rond enkele processen met dit concept gewerkt. Hierbij zijn onder meer het perioperatieve proces, hartkatheterisatie, acute zorg op de SEH gevisualiseerd. Als vorm is hierbij gekozen voor de metrolijn, die we kennen uit Parijs of Londen. Deze Medische Metrolijn geeft een snel herkenbare visualisatie. Om nog meer mogelijk te maken bestaat er intussen een Metrokit, waarmee afdelingen zelf processen in kaart kunnen brengen.
Het is een prachtige methode om ook het verpleegkundig proces in kaart te brengen en duidelijk te maken wat waar van welke verpleegkundige verwacht wordt. Hiermee wordt duidelijk welke competentie en ervaring waar nodig en noodzakelijk is, evenals waar de rol van regieverpleegkundige verlangd wordt. Een regieverpleegkundige die wel de nodige bagage meebrengt, zoals Joost van Daalen en Marcel van Marrewijk opmerken.
Maarten Rutgers, voormalig ziekenhuisbestuurder, voorzitter VVCZ
Zoals vrijwel alle proeftuinen lijkt ons ook de Reinier de Graaf versie op onwerkbare uitgangspunten gebaseerd. En om die reden zien we een resultaat dat vooral open deuren oplevert.
Wat is een werkbaar uitgangspunt om een onderscheid te krijgen tussen de functie van de MBO-verpleegkundige en de HBO-er (beoogd regieverpleegkundige)? Het zou in onze ogen moeten beginnen met een reconstructie van het verpleegkundig werkproces.
Nadrukkelijk niet dus met functiedifferentiatie. Dat is net als het bouwen van een huis en beginnen bij het dak.
Reden: anno 2019 is het verpleegkundig werkproces ongeordend. Er is ruim onvoldoende sprake van planmatig werken, enige sturing op basis van verpleegkundige redenatie, -diagnostiek, evidence based practice (EBP) en procescontinuïteit. Deze situatie bestaat al ruim 40 jaar en doet al zo lang geen recht aan de fantastische inzet van verpleegkundigen. Hierdoor is het vak verschraald en gemedicaliseerd.
In verpleegkundig Nederland (V&VN c.s.) wordt er vanuit gegaan dat HBO-verpleegkundigen in staat zijn planmatig te werken, klinisch te redeneren, verpleegkundige diagnostiek en EBP toe te passen. Er wordt gedacht en gedroomd dat HBO-ers op basis hiervan een verpleegplan kunnen samenstellen.
De waarheid is dat ze dat niet kunnen op een niveau waarop blijvend waarde wordt toegevoegd aan het proces van de patiënt.
Dat ligt enerzijds aan hun gebrek aan praktische kennis en kunde op dit gebied. Anderzijds is er een staande verpleegkundige praktijk die de waarde van ‘een verpleegplan’ overwegend niet ziet. Om die reden doen in-service opgeleide verpleegkundigen, MBO-er en HBO-er al decennia lang hetzelfde werk …
Om in deze situatie te zoeken naar bouwstenen om de functie van de HBO- regieverpleegkundige vorm te geven zou bij voorbaat kansloos moeten worden geacht.
De beleidsmakers die het functiedifferentiatie 2020 plan hebben bedacht ontkennen de onsystematische verpleegkundige praktijk. Erger: ze hebben een theoretische regiefunctie voor de HBO-er in het leven geroepen, gebaseerd op niet aanwezige kennis en kunde bij de huidige HBO-verpleegkundige.
De magere opbrengst van de Reinier de Graaf (en andere!) proeftuinen bewijst dit. In geen van hun drie proeftuin opzetten heeft de HBO-verpleegkundige zich expliciet onderscheiden als regieverpleegkundige.
Verpleegkundig Nederland staat deze weken op een zelden vertoonde manier op z’n kop. In-service opgeleide verpleegkundigen en MBO-ers vrezen dat de HBO-er straks in de functie van regieverpleegkundige de spelbepaler van het dagelijkse werk wordt. In onze ogen is die vrees zeer terecht. Je kon hem al van verre aan zien komen. Wat zouden de vele MBO-backboners tenslotte van een HBO-er/regieverpleegkundige moeten verwachten die in hun beleving bij de patiënt al decennia geen meerwaarde levert … ?
In onze ogen is de enige echte oplossing: stop radicaal met de huidige koers en start met een reconstructie van het verpleegkundig werkproces. Pas vanuit een geordend werkproces zijn functies op een logische manier af te leiden. Kern is dat:
1. er gewerkt wordt vanuit een verpleegplan dat waarde toevoegt aan het proces van de patiënt
2. de regie op de uitvoering van het verpleegplan berust bij een hiertoe extra opgeleide regieverpleegkundige
Dan zal een natuurlijk onderscheid zichtbaar worden tussen MBO-verpleegkundige en HBO-er/regieverpleegkundige.
Essentieel is dus dat de regieverpleegkundige, naast een adequate opleiding met nogal wat bedrijfskundige componenten, een mandaat krijgt om haar rol optimaal uit te voeren. De MBO-verpleegkundige zal deze opzet ervaren als een verrijking omdat ze al haar kennis en ervaring op zal kunnen inbrengen en hierdoor leren uitdiepen. De patiënt zal er wel bij varen!
In deze toekomst zou een HBO-opleiding voor regieverpleegkundigen moeten worden vormgegeven met bedrijfskundige componenten. Een geordend maar altijd complex verpleegkundig werkproces regisseren is een kunde die input vanuit bedrijfskundige discipline behoeft. Die ontbeert het nu volledig!
De hoop van mevrouw Van Schothorst dat de verpleegkundige beroepsgroep de huidige impasse zelf wil en kan doorbreken lijkt ons ijdel. De rol van V&VN in het 2020-dossier lijkt uitgespeeld. Het protest van de vele verpleegkundigen deze dagen zou V&VN moeten opvatten als een definitieve motie van wantrouwen. Voortborduren op de ingeslagen weg lijkt geen optie. En de verpleegkundige-aan-het-bed gaat het MBO/HBO functiedifferentiatie vraagstuk echt niet zelf oplossen. Zij ervaren nu tenslotte geen problemen met functies.
Maar er is wel degelijk iets aan de hand in het verpleegkundig werkproces!
Het is tijd voor nieuwe ideeën, out-of-the-box denkers en èchte innovatieve plannen die aansluiten op de werkelijke verpleegkundige knelpunten anno 2019!
Joost van Daalen, verpleegkundige
Marcel van Marrewijk, dekaan en bestuurder SDO Hogeschool voor Moderne Bedrijfskunde (Rotterdam)
Ik kan me van alles voorstellen bij de wens om het vak van verpleegkundige meer te profileren. Tekenend vind ik daarbij dat dit onderzoek gedaan is in een ziekenhuis. Ik hoop dat dit niet al te makkelijk wordt doorgezet naar andere categorieën zorginstellingen. In het ziekenhuis is het hard nodig dat de regie van de zorg voor de patiënt bij een verpleegkundige komt te liggen. Het was feitelijk meestal al zo, want aan dokters moet je in het algemeen niet ‘het zorgen’ overlaten. Daar zíjn ze ook niet voor!
Maar in een woonzorgomgeving is dat geheel anders. Daar is vooral sociaal en empathisch gedrag nodig. En je, er zal behoefte ontstaan aan gespecialiseerde verpleegkundigen zoals de poh (voor bijv geriatrie, om maar in mijn wereld te blijven), vooral als het tekort aan SOG’s blijft bestaan, maar daarvoor is deze ontwikkeling niet nodig.
Het gaat vaak / meestal meer om erkenning van vaardigheden dan om afbakening van functies.
Overigens, mooie blog, Jannine. Veel succes met je onderzoek verder!
Ik kan me de boze reacties op dit artikel wel enigszins voorstellen. Als je als MBO verpleegkundige met diverse aantekeningen en tig jaar werkervaring ineens te horen krijgt dat je alleen nog maar aan het bed relateerde werkzaamheden mag doen en je coördinerende taken worden overgenomen door een HBOV er dan gaat het erbij mij ook niet in dat dit geen consequenties heeft voor je functie, laat staan voor de toekomstige inschaling. Overigens is het maar de vraag of de zorg daar beter van wordt. Registeren en coördineren zijn persoonlijke kwaliteiten die maar voor een klein deel zijn aan te leren. Ik zou voorstellen om het werk aan het bed hoger te waarderen dan de coördinatie ervan. Dat lost twee problemen op. De tekorten aan het bed en de implementatie perikelen .