Een belangrijke oorzaak van het dreigend zorginfarct zit in de combinatie van het groeiend aantal zzp’ers, eenmanspraktijken en inhuurkrachten met wetgeving die deze ontwikkeling eerder faciliteert dan terugdringt. Want art 13 in de Zvw maakt het mogelijk om als eenpitter aan de slag te gaan zonder contract met een zorgverzekeraar en tóch betaald te krijgen.
Deze combinatie van factoren ondermijnt een goede organisatie van gezondheidszorg. Vooral zorginstellingen ondervinden steeds meer de gevolgen. Vast personeel vertrekt. Duur inhuurpersoneel, via zzp’ers of uitzendbureaus, moet de gaten vullen. In de eerstelijnszorg bestaat de zorgverlening van oudsher uit ‘zelfstandig gevestigde praktijken’, uit eenmanszaken. Ook dat bevorderde en bevordert de samenhang en samenwerking niet.
Ggz
De ‘verstikkende bureaucratie van de zorginstelling, de torenhoge administratieve lasten, het eindeloos registreren, de contracten en eisen van de zorgverzekeraar’, ze vormen de argumenten van psychologen, psychotherapeuten en psychiaters zélf om de ggz-instelling te verlaten en een eigen zelfstandige praktijk te vestigen. Dan ga je zelf over je agenda, de werkdruk en welke patiënten je wel/niet wilt behandelen. Gezondheidszorgeconoom Xander Koolman beschreef deze week in Zorgvisie uitgebreid hoe het vertrek uit de ggz-instelling uitpakt en, hoe dat samenhangt met art 13 in de Zvw, dat de overstap naar de eigen praktijk feitelijk vergemakkelijkt.
Wijkverpleging
Ook in de wijkverpleging heeft het “zelfstandig ondernemerschap” een hoge vlucht genomen. Hier speelt, naast de werkomstandigheden binnen de thuiszorgorganisaties, dat niet iedere wijkverpleegkundige op voorhand een contract krijgt.. Het contracteerbeleid beoogt om wijkgericht, structuur, samenhang en samenwerking aan te brengen in de as huisarts-wijkverpleging-sociaal domein, door niet álle, maar wel voldoende, thuiszorgorganisaties te contracteren. Individuele wijkverpleegkundigen kunnen de samenhang en samenwerking verstoren door zich als zelfstandige aan te bieden. Geen contract met de zorgverzekeraar is geen probleem, want ook hier is 75 procent van het tarief gegarandeerd (via art 13 Zvw). Omdat een wijkverpleegkundige zelf de hoeveelheid zorgverlening kan indiceren, zijn er knoppen (meer uren zorg verlenen) die het inkomen op peil kunnen houden.
Huisartsenzorg
Ook is er een groeiende groep huisartsen die op uurbasis werkt en uren verkoopt, bijvoorbeeld in de avond-, nacht- en weekenddiensten (ANW-zorg). Er is schaarste in de huisartsenzorg dus de uren kunnen duur verkocht worden. De huisartsen met eigen praktijk worden steeds afhankelijker van deze andere zelfstandige huisartsen die zich als zzp’er aanbieden.
Binnen de Nederlandse gezondheidszorg werken veel hulpverleners in vrijgevestigde praktijken. De zelfstandige praktijk, vaak een eenmanszaak, is organisatorisch en administratief bezien bepaald niet de meest voor de hand liggende organisatievorm als het om samenhang in de zorg gaat. Omdat velen in de eerste lijn, ook fysiotherapeuten, diëtisten, psychologen en zo meer, hun ‘eigen zaak’ hebben is samenwerking lastig.
Ziekenhuis- en ouderenzorg
Binnen de ziekenhuizen zijn het vooral IC-verpleegkundigen, ambulancemedewerkers en andere gespecialiseerde verpleegkundigen die de organisatie verlaten en zichzelf vervolgens als zzp’er verhuren, vaak zelfs aan hetzelfde ziekenhuis waar ze eerst in loondienst werkten. Bij menig ziekenhuis beslaat het aandeel “personeel niet in loondienst” al 10 procent, met aanzienlijke meerkosten dan van vaste medewerkers. Zie bijvoorbeeld de problemen waarin Ikazia Ziekenhuis belandde, mede door het hoge aandeel (7 procent) zzp’ers.
Men kan het de zzp’ers niet kwalijk nemen dat ze ervoor kiezen voor meer invloed op hun werkrooster en meer verdienen. De organisatie ziekenhuis plukt de wrange vruchten: het personeel in loondienst, steeds geringer in omvang, draait de moeilijkste diensten en ervaart steeds hogere werkdruk. De ruimte voor eigen keuzes van het personeel wordt steeds kleiner. De overstap van vast personeel naar zelfstandigheid wordt zo een zichzelf versterkend proces.
Ook veel ouderenzorgorganisaties krijgen hun personeelsplanning niet meer rond zonder gebruik te moeten maken van dure uitzendbureaus. Voor veel verpleegkundigen en verzorgenden is werken via een uitzendbureau een handige manier om meer invloed te krijgen op hun rooster en werkdruk.
Flexibele schil
Deze ontwikkeling is zorgelijk. Een flexibele schil van inhuurkrachten is prima om de continuïteit van de zorgverlening te kunnen waarborgen. Uitzendbureaus en andere ‘bureautjes’ om de inhuur van zzp’ers te faciliteren schieten nu echter als paddenstoelen uit de grond. Niet bevorderlijk voor het structureel goed functioneren van een zorgorganisatie, die steeds minder bij de organisatie betrokken en eraan gebonden personeel krijgt.
Zorginfarct voorkomen
De organisatie van de Nederlandse zorg staat onder zware druk. De vraag is of er wel een personeelstekort is. Een drietal zaken vraagt in samenhang om ingrijpen wil een zorginfarct voorkomen worden:
- Binnen de eerstelijnszorg moet artikel 13 dat voor niet-gecontracteerden 75 procent van het tarief garandeert, nu echt veranderd en verbeterd worden. Art 13 Zvw garandeert nu een min of meer vast inkomen aan hulpverleners, die zich aan de zorgorganisatie en aan een contract willen onttrekken. Dat dient ingeperkt te worden. De regering wil dat graag vastleggen in het integraal zorgakkoord, maar zal eerst de hobbel moeten nemen van tegenstribbelende hulpverlenersorganisaties, die zich beroepen op vrije artsenkeuze. Het is niet verkeerd om aan hulpverleners die voor de Nederlandse gezondheidszorg willen werken (kwaliteits)eisen te stellen en randvoorwaarden voor zorglevering en betaling. Met andere woorden: de zorg te organiseren volgens maatschappelijke standaarden en die in een contract vast te leggen. Er is ook dan nog keuze voor de patiënt genoeg.
- Verder is het zaak samenwerkingsverbanden in de eerstelijnszorg te faciliteren, te bevoordelen. Dat is niet alleen beter voor de kwaliteit van de zorg zelf, maar is ook een veel betere organisatievorm van de zorg, omdat daarmee samenhang en samenwerking bevorderd wordt. Dat dient gepaard te gaan met mogelijkheden en maatregelen om organisaties op te bouwen met goede (secundaire) arbeidsvoorwaarden, meer autonomie en regie voor hulpverleners over hun werk. Dat is beter en efficiënter dan een eerstelijnszorg gebouwd op zzp’ers en kleine praktijken.
Ook binnen de ziekenhuiszorg, ouderenzorg en ggz zouden de arbeidsvoorwaarden snel verbeterd moeten worden. Het ziekenhuis moet de concurrentieslag met de zelfstandige zzp’ers aangaan door meer invloed, inspraak en zeggenschap, betere secundaire arbeidsvoorwaarden en scholings- en loopbaanmogelijkheden voor personeel in vaste dienst aan te bieden. - Aan de kant van de zzp’ers moeten de fiscale voordelen beëindigd worden, zij moeten verplicht worden tot een arbeidsongeschiktheidsverzekering en bijdragen aan de sociale verzekeringen. Aanbevelingen die al vaker zijn gedaan, maar waaraan het kabinet tot nu toe geen gehoor heeft gegeven (zie hiervoor o.a. de Volkskrant 3 augustus 2022).
Martien Bouwmans, auteur van Het zorgstelsel ontrafeld
Ik kan de achtergronden van de auteur niet geheel overzien maar zijn verhaal lijkt ontsproten aan een lobby voor meer macht voor de zorgverzekeraars en getuigt niet van adquaat inzicht in het functioneren van de zorg. De afgelopen 15 jaar hebben zorgverzekeraars niet laten zien tot een goede regie in staat te zijn behalve bezuinigen en besteedbaar geld achterhouden i.p.v. investeren. In hun eigen woorden kunnen ze de kwaliteit niet beoordelen en alleen de kosten. En dat knippen ze dan op is partjes waarbij ze de samenhang ertussen uit het oog verliezen. Dat goede samenwerking behulpzaam kan zijn in betere en efficiëntere zorg is een open deur maar dat los je niet op door contractverplichtingen op te leggen. Dat doe je door kwaliteitseisen te stellen samen met diverse zorgverleners en hun vertegenwoordigers.
Verder is hij slecht op de hoogte van de huidige stand van zaken in de huisartsenzorg. Het aantal ZZP huisartsen neemt niet veel toe (Nivel 2018) en de hoeveelheid solisten is ook al onzin: slechts 17% van de huisartsen werkte in 2018 als solist. Het aantal solopraktijken neemt al jaren af en bedroeg in 2018 minder dan een derde.
En dat er problemen zijn in het behouden van werknemers heeft veel meer te maken met slecht beloning, slechte arbeidsvoorwaarden en -tijden, onvoldoende erkenning van de professionaliteit en kundigheid van die werknemers. Dat los je niet op door een dwangbuis in de vorm van een TROG-contractverplichting.
Als je betere en goedkopere zorg wil moet je niet de zorgverzekeraars nog meer macht geven zonder adequate countervailing power maar juist meer de regie geven aan de zorgverleners en hun vertegenwoordigers.
Wat mij opvalt is dat er kennelijk geen Keurmerk is waaraan men moet voldoen om zorg te mogen verlenen. In West Brabant is door de Kruisvereniging een WijkzusterKeurmerk ontwikkeld. Organisaties die dat keurmerk willen ontvangen moeten aan vooraarden voldoen. Daarvoor is een organisatie gevonden die dit onderzoekt of er daadwerkelijk zo gewerkt wordt. Dat zou toch ook via de zorgverzekeraars opgepakt kunnen worden? Wij willen daar graag bij helpen.
Er is een keurmerk voor zzp-ets die in de wijk werken. Inclusief agb code. Namelijk het kiwakeurmerk. Dat is ook erkent door de zorgverzekeraars.
Wat me meer opvalt is dat de schrijver van dit artikel het niet heeft over de 16 miljard die bij de zorgverzekeraar op de plank blijft liggen en dat we financieel een race naar de bodem hebben ingezet. Artikel 13
Is voor een aantal klanten van levensbelang omdat ze geen gecontracteerde zorg kunnen krijgen. Ze passen niet in het doelmatigheidsplaatje.
1. Dat artikel 13 bestaat zorgt er gelukkig voor dat zorgverzekeraars (welke zonder enige kennis van zaken m.b.t. kwaliteit vaak rucksichtslos oordelen over zorgaanbieders) niet de almacht hebben in de gezondheidszorg. Al lijkt dat vaak wel al zo: m.b.t. revalidatiegeneeskunde is dat middels diverse rechtszaken reeds aangetoond. Zonder problemen gaat de zorgverzekeraar stelselmatig onrechtmatig op de stoel van de arts zitten en misbruikt zij haar bevoegdheden. Maar inmiddels ook al op de stoel van het ZIN, welke niet kloppende definities van SW&P en regels over hoe artsen tot hun indicatiestelling komen klakkeloos in duidingsrapporten over revalidatiegeneeskunde overneemt van zorgverzekeraars, terwijl beiden daar niet over gaan.
2. de meeste zorgaanbieders willen dolgraag contracten tekenen, maar die worden gewoonweg geweigerd door zorgverzekeraars onder het mom van ‘we hebben al voldoende zorg ingekocht’ (ellenlange wachtlijsten ten spijt). De NZA doet al jaren daar niks aan, terwijl zorgverzekeraars overduidelijk soms niet voldoende zorg hebben ingekocht.
3. wie heeft ooit bedacht dat zorgverzekeraars de contractering (het geld), de controle op de uitvoering van zorg (de politie) en de sancties (geld terug betalen indien de zorgverzekeraar de zorg niet noodzakelijk achtte; rechter en beul) allemaal tegelijkertijd mag beheren? Dan is toch voorspelbaar dat het uiteindelijk helemaal niet over kwaliteit of kosteneffectiviteit gaat, maar enkel over geld en vriendendiensten onder elkaar? Wie controleert de zorgverzekeraar? Niemand blijkbaar, terwijl deze regelmatig aantoonbaar ver over de schreef gaat.
4. dat ZZP-verhaal en 1-pitters; dat begrijp ik wel aan dit verhaal.
Niet artikel 13 is wat op het hakblok gelegd moet worden maar de bemoeienis van de zorgverzekeraars hoe zorg volgens hun geleverd moet worden. Ook budgetten moeten weg uit de zorg, budgetten dekken vaak helemaal niet de aanwezige capaciteit aan zorgverleners bij de zorgaanbieders. Het is gewoon ongeschreven beleid van de zorgverzekeraars en overheid om de wachtlijsten niet weg te willen krijgen.
Als niet-gecontracteerde zorgaanbieders de komende jaren moeten stoppen vliegen ze echt niet massaal weer in de armen van de gecontracteerde zorgaanbieders, met hun kwalificaties is er genoeg ander werk in de maatschappij te doen en beter betaald. En de wachtlijsten zullen toenemen. Behoud en tel je knopen nu je ze nog hebt, want weg is weg.