Geen vertrouwen in prestatiebekostiging

De titel van het regeerakkoord luidt: ‘Vertrouwen in de Toekomst’. Als wordt ingezoomd op het thema Zorg dan valt op dat Rutte-III geen enkel vertrouwen heeft in prestatiebekostiging, het instrument dat in het afgelopen decennium in met name de curatieve zorg is ontwikkeld om de kosten te beheersen, de kwaliteit te verhogen en de toegankelijkheid te borgen.
Leo Vandermeulen van Prismant

Het toekomstige kabinet Rutte-III verwacht dat de te sluiten hoofdlijnenakkoorden bijdragen aan de beheersing van de uitgaven in de zorg. In het regeerakkoord staat dat de uitgaven in de curatieve zorg een kostenbesparing met zich mee moeten brengen van 1,9 miljard euro structureel in 2021. Het Centraal Planbureau stelt geen vertrouwen te hebben in deze opgenomen opbrengst  en raamt zelf met een maximale opbrengst van 1 procent per jaar, wat neer komt op 0,9 miljard euro in 2021. De beoogde besparing uit het hoofdlijnenakkoord komt dus neer op een korting van circa 2 procent per jaar ten opzichte van de CPB-raming.

Medewerking van de branches

Om tot afspraken te komen over een hoofdlijnenakkoord hebben de ministers van VWS de medewerking nodig van de verschillende brancheverenigingen en de zorgverzekeraars. Waarom zouden partijen mee willen werken aan een hoofdlijnenakkoord? En wat hebben de individuele zorgaanbieders hierbij te winnen? In de huidige situatie met een voorspoedige economische groei ligt het niet voor de hand om via een hoofdlijnenakkoord de kosten te beheersen. Zo’n akkoord frustreert de prikkels die toegeschreven worden aan prestatiebekostiging: De onderhandelingsruimte is immers centraal vastgesteld en wordt lokaal als plafond beschouwd. Het is te verwachten dat zorgaanbieders hun brancheverenigingen opdragen geen hoofdlijnenakkoord te sluiten, omdat zij meer vertrouwen hebben in eigen lokale vrije afspraken dan in een van bovenaf opgelegd dictaat.

Disbalans

Het vorige regeerakkoord kende een disbalans vanwege bezuinigingen in de verpleeghuiszorg, tegelijk met kortingen in de wijkverpleging en thuiszorg. In de afgelopen jaren zijn hierdoor tienduizenden arbeidsplaatsen verdwenen. Dat heeft tot reacties geleid in de samenleving die uiteindelijk hebben geleid tot een kwaliteitskader verpleeghuiszorg.

Dit kwaliteitskader zorgt er in het nieuwe regeerakkoord voor dat veel extra middelen (2,1 miljard euro) naar de verpleeghuizen gaan. Deze sector krimpt echter de komende periode in omvang vanwege de uitfasering van de patiënten met de laagste zorgzwaarte  en vanwege de wens van ouderen en het beleid om langer in de thuissituatie te blijven.

Verwacht mocht worden dat daardoor juist meer middelen zouden worden vrijgemaakt om de druk op de thuiszorg, wijkverpleging, maar ook de ziekenhuiszorg (toename seh), eerstelijnsverblijf, en geestelijke gezondheidszorg te compenseren. En juist in deze sectoren wordt door een overeen te komen hoofdlijnenakkoord de benodigde groei met circa 2 procent beperkt.

Arbeidsmarkt

Het disruptieve beleid van de overheid (eerst beleid voeren waardoor vele tienduizenden zorgmedewerkers in de vvt-sector hun baan hebben verloren en vervolgens in het nieuwe regeerakkoord beleid voorstellen waardoor tienduizenden extra medewerkers in de vvt-sector nodig zijn) zorgt de komende jaren voor een enorme uitdaging op de arbeidsmarkt voor verplegenden en verzorgenden. Als gevolg van dit beleid zullen naast geld voor extra medewerkers ook middelen voor hogere lonen vrijgemaakt moeten worden om voldoende medewerkers aan te kunnen trekken.

Btw-verhoging

Het btw-tarief wordt met 50 procent verhoogd van 6 procent naar 9 procent. Omdat zorginstellingen vrijgesteld zijn van btw, kunnen zij, anders dan bedrijven in de markt, de (hogere) btw-betalingen niet terugvorderen. Het lage btw-tarief geldt niet alleen voor voedingsmiddelen, maar ook over genees- en hulpmiddelen voor patiënten. Hier zou in de indexatie van de tarieven rekening mee gehouden moeten worden, maar dat is niet voorzien in de huidige systematiek.

Visie

Het nieuwe kabinet heeft kennelijk geen vertrouwen in de werking van prestatiebekostiging. Maar het getuigt van weinig ambitie om dan terug te vallen op oeroude instrumenten als rigide budgettering en visieloze hoofdlijnakkoorden. Ook heeft Rutte-III geen visie hoe invulling te geven aan concrete maatregelen om de groei in de curatieve zorg met 1,9 miljard euro te beteugelen. Dat wordt aan partijen overgelaten. Tevens ontbreekt een visie op de toekomst van de zorg. Als het kabinet geen vertrouwen heeft in prestatiebekostiging dan zou op zijn minst een visie verwacht mogen worden hoe de bekostiging beter ingericht zou kunnen worden.

Of moeten we misschien juist blij zijn dat het regeerakkoord vaag is over de toekomst van de zorg en het vertrouwen hebben dat het veld de ruimte neemt om invulling te geven aan waardegedreven zorg?

Leo Vandermeulen, senior onderzoeker en adviseur bij Prismant.

11 REACTIES

  1. Al had de titel ‘Geen kabinetsvertrouwen in prestatiebekostiging en dat is een slechte zaak’ de lading beter gedekt, ben ik het wel eens met dhr. Vandermeulen. Er zou op zijn minst een visie gepresenteerd moeten worden hoe verder om te gaan met de motie-Smilde c.s. — de bijna unaniem aangenomen Tweede Kamermotie van 2011 die om uitkomstfinanciering vroeg per uiterlijk 2020. (‘Prestatiebekostiging’ en ‘uitkomstfinanciering’ zijn uitwisselbare termen.)

    Vooral daar een systeem om uitkomstfinanciering te realiseren qua meetinstrumenten en blauwdruk al geruime tijd klaar en voorhanden is. Zie https://gezondezorg.org/assessmentwerkwijze, dat tegelijk de samenvatting is van het hoofdstuk Uitkomstfinanciering.

    Dhr. Vermeulen hoopt dat c.q. vraagt zich af of het veld er invulling aan gaat geven, maar de berichtgeving op Zorgvisie en Skipr volgende gaat dat zeer waarschijnlijk niet gebeuren, en zeker niet voor 2020:
    * De DG Curatieve Zorg van het minVWS is geïrriteerd over het uitblijven van kwaliteitsinfo vanuit het veld c.q. samenwerking in het veld op dat gebied.
    * Zorgverzekeraars maken nauwelijks gebruik van de kwaliteitsinfo die er wel is bij de zorginkoop. CZ zegt zelfs helemaal geen kwaliteitsinfo te gebruiken.
    * Een der redacteuren van Zorgvisie schreef nog niet zo lang geleden een editorial met de titel ‘Kom eens op met die kwaliteitsinformatie’ of woorden van gelijke strekking, waarin hij stelde dat de specialisten c.q. ziekenhuizen alle verleden pogingen om de kwaliteit inzichtelijk te maken om zeep hebben geholpen.
    (Door de reorganisatie van website van Zorgvisie staan deze artikelen niet meer op hun oude plek, maar de lezer die Zorgvisie al een tijdje volgt weet op welke artikelen ik doel.)

    Het zal dus echt van de Rijksoverheid moeten komen. En op een andere manier dan nu. Anders blijven we inderdaad zitten met zeer gebrekkige vorm van kosteneffectiviteitsmanagement: budgettering. Die met allerlei nare bijwerkingen komt, zoals geen nieuwe patiënten meer kunnen aannemen op het eind van het jaar omdat het omzetplafond is bereikt. Naast het niets doet aan/met de kwaliteit.

  2. Lees alle reacties
  3. Mooie blog, inderdaad is er helaas nauwelijks prestatie bekostiging (output pricing) over, alles gaat met budgetten die gealloceerd dienen te worden. Juist in waardering voor prestaties, gebaseerd op vertrouwen, zit de crux voor vernieuwing en efficiëntie.

  4. Er is nu alle ruimte voor partijen om de bekostiging voor ziekenhuizen drastisch te vereenvoudigen:
    Deels vast op basis van populatiebekostiging (zie Jaap vd Heuvel, https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/vervang-dbcs-door-populatiebekostiging.htm )
    Deels variabel met vaste tarieven (NZa stelt tarieven vast obv gemiddelde tarieven) en onderhandelingen over volume.
    Deels kwaliteit obv Outcome-indicatoren en casemix.

  5. @Leo Vandermeulen — Uw blog begreep ik maar, maar bovenstaande reactie in het geheel niet:

    1. Uw blog ging niet over het vereenvoudigen van de ziekenhuisbekostiging maar over de introductie van waardegebaseerde zorg (wat met enige flexibiliteit ook beschouwd kan worden als een synoniem voor prestatiebekostiging). Dat komt op mij over als het veranderen van onderwerp. Zo u dat inderdaad doet, waarom?
    2. De bekostigingsmethode die u in uw reactie beschrijft bestaat maar voor een klein tot zeer klein gedeelte uit prestatiebekostiging. Dat vind ik een terugtrekkende beweging. Zie ik dat verkeerd en zo nee, waarom maakt u die?
    3. De bekostigingsmethode in uw reactie lijkt mij minstens zo gecompliceerd, zo niet (veel?) gecompliceerder dan zelfs maar de huidige bekostigingsmethode. Kunt u het tegendeel aantonen?

  6. Mijn blog ging vooral over 2 zaken.
    1. Als je geen geloof meer hebt in de werking van prestatiebekostiging (en dat heb je niet als je voortgaat met een Hoofdlijnakkoord met een vooraf ingeboekte bezuiniging) dan zul je iets anders moeten.
    2. Je zou verwachten dat het nieuwe kabinet dan met een visie komt hoe het anders moet. Maar daarover wordt met geen woord gerept.
    In mijn ogen zouden de veldpartijen hier het voortouw in kunnen nemen.

    Mijn commentaar geeft een mogelijke voorzet voor de bekostiging van de medisch specialistische zorg, waar de veldpartijen aan kunnen denken.
    Bekostiging louter op basis van kwaliteit is niet mogelijk (lees proefschrift van Frank Eijkenaar). Maar ik zou wel willen dat in de regio er veel meer aandacht wordt gegeven aan samenwerking, innovatie en kwaliteit. Dat kan door (net als in het budgetteringstijdperk) samen met de dominante zorgverzekeraar afspraken te maken met het ziekenhuis (en overige zorgaanbieders) over waar welke zorg het best geleverd kan worden, hoe kwaliteit het best kan worden bevorderd, en welke investeringen daarvoor nodig zijn. Door een deel van de ziekenhuisbekostiging een vast karakter te geven (obv populatiebekosting, zoals adherentie in het Budgetteringsmodel) wordt de prikkel teniet gedaan om vooral meer volume de draaien. Door tarieven vast te laten stellen door de NZa, verschuift de aandacht van de onderhandelingen naar volume (voorkomen van wachtlijsten) en kwaliteit. En door de onderhandelingen door de dominante zorgverzekeraars in de regio te laten voeren ontstaat er veel meer aandacht voor samenwerking ipv concurrentie. Zie ook eerder artikel https://prismant.nl/nieuwsbericht/meer-marktmacht-ziekenhuizen-lagere-tarieven/ waarin ik laat zien dat tariefsverschillen niet de gewenste of veronderstelde doelen bereiken.

  7. Dan bedoel ik dat de ZZP1 t/m ZZP3 de komende jaren uit de verpleeghuiszorg zullen verdwijnen, en dat doordat ouderen langer thuis wensen te blijven, en ook het beleid hierop inzet, de groei in de verpleeghuizen duidelijk achter zal blijven bij de groei die op basis van demografie verwacht zou mogen worden.
    Het kwaliteitskader zorgt wel voor meer personeel per bewoner.

  8. @Leo Vandermeulen — Het spijt me zeer, maar ik vind uw bekostigingsmethodiek zoals u die beschrijft in uw reacties nog steeds veel ingewikkelder dan nodig zou zijn. En de beloning voor goede prestaties komt er naar mijn mening maar zeer bekaaid vanaf.

    Nog bekaaider zelfs, gezien uw bijkomende referentie aan het rapport van Frank Eijkenaar. Dat overigens geen proefschrift was maar een rapport in opdracht van het Pharmaceutical Committee van de Amerikaanse Kamer van Koophandel in Nederland. En dat naar mijn mening appels met peren vergelijkt en doorspekt is met eigen mening, daar waar begrijpelijke logica de boventoon had moeten voeren.

    Waarmee ik dus nog steeds niet begrijp waarom u in uw artikel prestatiebekostiging impliciet maar wel overduidelijk beoordeelt als een zeer waardevol iets, en in uw reacties het ‘downplayt’. Waarbij opgemerkt dat KPMG net als ik de realisatie ervan veel minder problematisch ziet dan Eijkenaar, zie http://www.invoorzorg.nl/ivz/literatuur-uitkomstbekostiging-betalen-voor-kwaliteit.html.

    Mocht het zo zijn dat u geïrriteerd bent dat ik onder uw artikel van de gelegenheid gebruik maak om mijn systeem en ideeën voor het voetlicht te brengen dan verneem ik dat graag, want dat zou veel verklaren. En de discussie aanmerkelijk vruchtbaarder maken.

  9. Beste Frank, ik ben niet zo snel geïrriteerd en hou van discussies over ideaaltypische bekostiging van de zorg. Frank Eijkenaar is in 2013 gepromoveerd op het proefschrift “Pay-for-performance for healthcare providers”. Ik geloof niet in bekostiging die zich richten op 1 enkel aspect: Vaste budgetten leiden tot wachtlijsten en te weinig zorg, fee for service tot teveel zorg. Van groot belang is om voldoende prikkels in het systeem te brengen die de doelstelling van zowel de kwaliteit bevorderen, problematische wachtlijsten voorkomen, en doelmatige zorg bevorderen. En tegelijk zal het systeem niet te complex moeten zijn. Een systeem met 3 pijlers (populatiebekostiging is één eenvoudig te berekenen adherentieparameter), budgetafspraak met vaste prijzen, en een afspraak op basis van kwaliteit verenigt de doelen het meest.

  10. Beste Leo,

    Dit wordt een ‘long read’, dus neem even de tijd.

    Laten we het er maar op houden dat je vergeten bent om de relativering dat prestatiebekostiging geen panacee is (en soms zelfs voor minder dan de helft werkbaar) op te nemen in je artikel. En daar ben ik het ook helemaal mee eens (dus ook ik had dat moeten melden). Daarbij ben ik blij dat je houdt van discussies over de ideale bekostiging van de zorg.

    Maar ik kom nog steeds tot een veel eenvoudiger bekostigingssysteem, dat net zo goed alle aspecten die jij en Frank Eijkenaar (later meer over zijn proefschrift) noemen bestrijken. In mijn systeem van contracteren en vergoedingen c.q. bonus-malusbeloning zijn ingebouwd:

    1. Basiskwaliteitscriteria van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (BIG-geregistreerde zorgverleners, brandveiligheid, databeveiliging, etc.).
    2. De eventuele richtlijnen van de beroepsgroepen (in de vorm van testen of men er snel genoeg dingen in kan opzoeken, de zogenoemde richtlijnvaardigheidstesten bij het uitkomen/updaten ervan).
    3. De zorguitkomsten (= pathologieverloopassessment en/of zorgconsumenttevredenheidsmeting, gecorrigeerd voor confounders als leefstijl, leeftijd en beheersing van het Nederlands).
    4. Structuur- en proceseisen (SEP-~) voor zaken die niet gedekt (kunnen) worden door de voorgaande punten, zoals de ‘door-to-needle time’ bij herseninfarcten op de spoedeisende hulp (SeH). Want pathologieverloopassessment is niet werkbaar, niet zinnig of niet fair in o.a. de care, de SeH in zijn algemeenheid en de huisartszorg.

    Punten 1 en 2 zijn basiscriteria waar elke zorgaanbieder aan moet voldoen om überhaupt voor een contract in aanmerking te komen. Ten aanzien van punt 3 geldt dat de consumenttevredenheidsmeting in alle zorgsoorten gedaan moeten worden en dat die al dan niet wordt aangevuld met pathologieverloopassessment en/of bepaalde SEP-eisen van punt 4. Een en ander staat per zorgsoort uitgewerkt op https://gezondezorg.org/uitkomstassessment.php#totaal.

    Ten aanzien van het genoemde bestrijken en de verdere vergelijking met jouw en Eijkenaars gedachten (systeem?) laten zich daarbij de volgende zaken stellen/verduidelijken:
    * De ‘case mix’ (die het hoofdargument is voor populatiebekostiging) wordt ondervangen door de confoundercorrectie in de consumenttevredenheidsmeting onder punt 3.
    * Populatiebekostiging is slecht te verenigen met het principe van zorgconcentratie (= zorgaanbieders zouden zich moeten toeleggen op zaken waar ze goed/kosteneffectief zijn, binnen de kaders van de bereikbaarheid).
    * Wachtlijsten worden voorkomen door budgettering te vervangen door het bovenstaande systeem (en uiteraard voldoende opleidinsplaatsen).
    * De regionaal dominante zorgverzekeraar in jouw blauwdruk lijkt me stuiten op mededingi

    T.a.v. Eijkenaars proefschrift: ondanks dat ik een maildiscussie met hem heb gehad over zijn rapport waar ik het over had kende ik dat proefschrift niet. Bij doorlezen van de samenvatting ervan komt hij echter wel overeen met het rapport.

    In welke samenvatting hij overigens schrijft: “Desondanks blijkt uit internationaal onderzoek dat [pay 4 performance (P4P)] in de meeste gevallen nog niet heeft geresulteerd in de gewenste verbeteringen. Dit beperkte succes is voor een belangrijk deel een gevolg van onvoldoende kennis over hoe P4P het beste kan worden vormgegeven en geïmplementeerd.” Dat is iets anders dan “bekostiging louter op basis van kwaliteit is niet mogelijk”.

    Tot slot nog een relativering, al is het een kleine. De topambtenaren die pleitten voor budgettering via zorgakkoorden pleitten ook voor meer prestatiebekostiging (zie https://fd.nl/economie-politiek/1196809/topambtenaren-nieuw-kabinet-moet-zorgkosten-beperken-via-akkoorden, een na laatste alinea).

    Dat is niet te zien in het regeerakkoord, maar laten we hopen dat nu de snelkookpanfase van regeringsbeleid uitstippelen voorbij is ze via de minister(s) dat pleidooi in beleid gaan omzetten. Met mijn systeem — dat Eijkenaar niet kende — is dat zelfs per 2020 nog mogelijk, al is meer dan proefdraaien in dat jaar niet meer haalbaar.

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet je ingelogd zijn. Heb je nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.