Afgelopen week was ik op het jaarcongres van ZKN, de brancheorganisatie voor zelfstandige klinieken. Vanzelfsprekend was er aandacht voor de gevreesde wijziging van artikel 13 Zorgverzekeringswet. Op grond van dat artikel kunnen verzekerden met een naturapolis nu ook bij een niet gecontracteerde aanbieder – veelal een ZBC– terecht, al hebben ze dan slechts aanspraak op vergoeding van een door de zorgverzekeraar te bepalen deel van de kosten. Artikel 13 wordt daarbij op basis van jurisprudentie over het vrij verkeer van diensten zo uitgelegd dat de hoogte van die vergoeding niet zo laag mag zijn dat die een feitelijke hinderpaal vormt voor het inroepen van die zorg. In de praktijk wordt in de polissen om en nabij de 75 procent aangehouden. Een vergoeding van 50 procent voor niet-gecontracteerde verslavingszorg werd onlangs door een voorzieningenrechter in Breda als een feitelijke hinderpaal gekwalificeerd.
Hinderpaal voor effectieve zorginkoop
De regering is de opvatting toegedaan dat door Europeesrechtelijke ontwikkelingen die uitleg niet langer juist is – een exit voor het hinderpaalcriterium. En dat komt goed uit, want het hinderpaalcriterium vormde vooral een hinderpaal voor zorgverzekeraars om effectief zorg in te kopen. Wanneer natura-verzekerden de zorg ook van niet gecontracteerde aanbieders kunnen betrekken, dan missen patiënten de prikkel om naar een gecontracteerde aanbieder te gaan en wordt het moeilijk om patiëntenstromen te sturen. Selectieve inkoop mist dan scherpte en de premie blijft onnodig hoog, aldus minister Schippers. Daarom moet de zorgverzekeraar er volgens het wetsvoorstel ook voor kunnen kiezen helemaal geen vergoeding te geven indien de zorg bij een niet-gecontracteerde aanbieder wordt betrokken. Dat maakt het wel overzichtelijker.
Recht op vrije artsenkeuze
Het voorstel ontmoet ook kritiek. Het recht op vrije artsenkeuze – soms zelfs aangeduid als een mensenrecht – zou in het geding zijn. Ik betwijfel of Amnesty International hiervoor in de benen komt. Allereerst is het recht op vrije artsenkeuze gewaarborgd zolang de restitutiepolis bestaat. Het is niet in strijd met het recht op vrije artsenkeuze om van dat recht af te kunnen zien door een goedkopere naturapolis te kiezen. Het recht op vrije meningsuiting sluit immers ook de mogelijkheid om ergens geen mening over te uiten niet uit. Bovendien, het hinderpaalcriterium lijkt toch vooral voort te komen uit de Europese vrijverkeersbepalingen en niet uit de Universele Verklaring voor de Rechten van de Mens. Het recht van vrije artsenkeuze heeft naar mijn waarneming dus een minder prominente plek in het Pantheon van ons rechtsgevoel dan sommigen menen.
Dynamiek en ondernemingszin
Artikel 13 moet om heel andere reden in stand blijven. Terug naar het ZKN congres, of beter naar de leden van ZKN. ViaSana, Bergman klinieken, Medinova, de DC klinieken en het MRI centrum om er een paar te noemen, kunnen ook zonder de reguliere aanbieders te kort te doen, beschouwd worden als een aanwinst voor het zorglandschap. Ze brengen dynamiek en ondernemingszin. Afschaffen van artikel 13 in zijn huidige vorm is de meest effectieve methode om te voorkomen dat bovenstaande opsomming van mooie zorgondernemingen langer wordt. Wanneer een overeenkomst met een zorgverzekeraar een conditio sine qua non wordt om een redelijke vergoeding voor geleverde zorg te krijgen, krijgt de markt een enorme injectie van inertie ingespoten. Dat is wellicht goed nieuws voor bestaande, gevestigde aanbieders, maar voor ambitieuze starters met een goed idee verwordt de aanbiedersmarkt tot Fort Knox.
Besteding zorgpremie
Dat alles zou misschien anders zijn als de zorginkoop op en top gerationaliseerd zou zijn op basis van prijs en kwaliteit waarbij de beste en doelmatigste vanzelf boven komt drijven. Maar dat is nog niet zo. De bestedingsrichting van onze zorgpremie en de daarbovenop aan zorgverzekeraars ter beschikking gestelde belastinggelden kan voor een groot deel verklaard worden uit historische overwegingen, toekenning van honorariumplafonds en transitiebedragen. Dat zijn geen objectieve, rationele zakelijke overwegingen. De inspanningen en ambities om dat te veranderen zijn wel waarneembaar. Maar het is een tanker die koers verlegt, geen speedboat. Die tanker kan een enkel golfslagje van een niet-gecontracteerde aanbieder wel verdragen en er soms zelfs zijn voordeel mee doen.
De zorg staat voor grote uitdagingen waarbij nieuwe ideeën best nuttig zijn. Die komen ook van nieuwe toetreders die een kans moeten hebben om dat te laten zien. Aanpassing van artikel 13 Zorgverzekeringswet legt de noodzakelijke dynamiek in de markt stil en is om die reden niet opportuun.
Klaas Meersma, advocaat/partner Overheid en Onderneming AKD advocaten & notarissen
Niet alleen moet artikel 13 in stand blijven, ook zou de eerdere overheveling van het A- naar het B-segment grotendeels teruggedraaid moeten worden. Opdat eenduidigheid van prijzen ontstaat, in plaats van dat iedere verzekeraar eigen, onverifieerbare ‘marktconforme’ prijzen hanteert. De succesvolle (de-)reguleringen van de nuts- en telecomsectoren in de afgelopen 15 jaar bieden interessante voorbeelden van dat het mogelijk is om een voorziening van algemeen belang zo in te richten dat kwaliteit, toegankelijkheid en keuzevrijheid toenemen, bij een gelijktijdige afname van kosten. Gek genoeg lijkt er te weinig geput te worden uit deze rijke en uitermate relevante ervaring.
Er is nog een veel belangrijker reden om artikel 13 niet af te schaffen. Slechts één op de tien oncologen en chirurgen is capabel genoeg om complexe tumoren adequaat te behandelen. Ik moet er niet aan denken door de zorgverzekeraar mijn heil te moeten zoeken bij de overige negen goedkoop ingekochte charlatans. Hetzelfde geldt overigens voor alle medisch specialismen. Het is een zorgvuldig door VWS en Orde van Medisch Specialisten in stand gehouden mythe dat alle artsen even goed zouden zijn. Sterker nog, op basis van prestaties zou je ca. 5% per direct kunnen ontslaan. Zij zijn niet alleen onbekwaam, maar ook nog eens levensgevaarlijk.