De ‘regulering van de marktwerking’ heeft vervolgens geleid tot een ‘cultuur van protocollen’ en een woud aan koepelorganisaties en zelfstandig ‘functionerende overheidsinstanties. Het stelsel is dichtgeregeld en is gebaseerd op wantrouwen.
Bussemaker lijkt het zat. Voortaan staat bij haar de zorgverlener centraal. ‘Wees burgerlijk ongehoorzaam’, roept zij op. We zijn zo bang dat iets misgaat, ‘pak de ruimte’.
Bussemaker maakt er zo wel een potje van. Volgens haar wilden ‘cliënten overal in Nederland dezelfde zorg’. Na de stelselwijziging en de invoering van de basisverzekering leidde dat bijvoorbeeld in de wijkverpleging, mede tot ‘protocollendrang’ en enorme bureaucratisering.
Bussemakers theorieën en opmerkingen over het toezicht dat zich volgens haar ontwikkelde tot zelfstandig functionerende overheidsinstanties die ‘elke vorm van regie platslaat’ en feitelijk regeren onmogelijk maakt, wanneer de regering de vijf-minutenregistraties wil afschaffen. Het zijn zowel gekunstelde als discutabele opmerkingen
Protocollen en protocollen
Bussemaker verklaart de bureaucratie uit ‘de marktwerking’ Maar marktwerking was er natuurlijk ook al ver voor 2006.. Bureaucratie in de vorm van protocollen van de beroepsbeoefenaren waren er ook al ver voor 2006. Neem de voorbehouden handelingen van de verschillende zorgverleners, vastgelegd in strakke protocollen en richtlijnen van de beroepsgroepen zelf. Zorgvuldige afbakening van het terrein en domein, bedoeld om te voorkomen dat anderen (niet bevoegd en bekwaam) dingen gingen doen die de beroepsgroep, vaak financieel gedreven, voor zichzelf wilde houden. De strakke domeinafbakening (en daarmee domeinenstrijd) haalde alle flexibiliteit uit de zorg. Met de stelselwijziging werd ook beoogd die flexibiliteit wat groter te maken. Door zorgaanspraken ‘functioneel te beschrijven’, dus niet op voorhand strak vast te leggen wie wat wel/niet mocht doen. Nu, 16 jaar later, mag dat op een enkele uitzondering na, als mislukt beschouwd worden. Nog steeds is de zorg vergeven van hulpverlenersprotocollen, het aantal specialisaties in de zorg met nieuwe ‘domeinen’ groeit gestaag door.
Bussemaker gebruikt het woord protocollen ook voor de wijze waarop zorgorganisaties hun werknemers aansturen. De ‘vijf-minutenregistraties’, waarom geen zorgverzekeraar gevraagd heeft, zijn/waren vooral bedoeld voor zorgdirecties om intern de druk op de ketel te houden, te weten waar eigen zorgmedewerkers mee bezig waren, voor de interne sturing. De stelselwijziging 2006 heeft voor zorgverleningsinstellingen wel verzakelijking betekent, er was geen budget meer dat op basis van aantallen bedden of schattingen of iets dergelijks werd uitgekeerd.
Is enige verzakelijking in de zorg echt zo slecht, een collectieve sector waarin zoveel geld omgaat? Maar er zijn ook andere methoden voorhanden om organisaties efficiënt en doelmatig te laten werken: het geeft wel aan dat al dat minuten registeren en administratieve lastendruk vaak door de zorgondernemers zelf veroorzaakt worden. De zorgdirecties kunnen er dus zelf wat aan doen. Beroepsgroepen kunnen zelf ook een bijdrage leveren aan vermindering van de bureaucratie, de gehanteerde regels, door hun richtlijnen en protocollen iets flexibeler en opener te maken.
Wildgroei en chaos
Vooral wijkverpleging is voor Bussemaker heel erg getroffen door de bureaucratisering en protocollendrang. Het zal. Maar liggen de problemen in de wijkverpleging niet juist ook in de wildgroei en chaos die ontstaat wanneer tal van wijkverplegers ‘met zijn duizenden’ als zelfstandige en zonder contract met een zorgverzekeraar mogen werken en betaald moeten worden?
Geen reden dus om nu hulpverleners alle ruimte te geven met als uitgangspunt ‘we zien dat dit nodig is, dus doen we het’, zoals Bussemaker wil. Zij heeft als voorzitter van de RVS wel een verantwoordelijkheid. Dát heeft immers in het verleden in de hulpmiddelenzorg, vóór de stelselwijziging, geleid tot veel te dure hulpmiddelen, die eenvoudig en moeiteloos verstrekt werden.
Goed dat de zorgverzekeraars daar in zijn gesprongen. Dat heeft aanzienlijk bespaard op de hulpmiddelen en daarmee de zorgpremie. Dat laat onverlet dat wanneer inkoopprocedures van zorgverzekeraars tot onwerkbare uitvoeringspraktijken leiden, dáár ook iets aan moet gebeuren.
Wederzijds vertrouwen
Met mevrouw Bussemaker deel ik dat de huidige zorg veel te veel gebaseerd is op wantrouwen. Dat zou anders moeten. Best lastig. Kunnen we het aan de huisartsen en apothekers zonder regels overlaten hulpmiddelen zinnig en zuinig te laten verstrekken? Om de kosten te beheersen en niet op te laten lopen? Of krijgen we dan de (te) hoge kosten weer terug? Is er bij de zorgverleners enig vertrouwen dat met de zorgverzekeraars tot een meer werkbare uitvoeringspraktijk gekomen kan worden? Zo ja, dan om de tafel zou ik zeggen. Vertrouwen moet wel wederzijds zijn.
Martien Bouwmans
Auteur van : het zorgstelsel ontrafeld
Martien heeft gelijk dat veel ‘regels’ voortkomen uit het in de jaren tachtig ingezette kwaliteitsbeleid waardoor in het handelen van zorgverleners een behoorlijke, op evidence gebaseerde, convergentie is bereikt. Dat is duidelijke winst geweest.
Vraagtekens kunnen wel worden gezet bij de controlemechanismen en de verantwoordelijkheid daarvoor. Het lijkt mij beter, ook voor de motivatie en de kwaliteit, om de beroepsbeoefenaren daar zelf meer bij te betrekken en deze te vereenvoudigenook zorgverzekeraar DSW, zie het artikel van Aad Groot, pleit daarvoor.
Met Martien ben ik het eens dat we af moeten van de flexcontracten. Deze kersen in de pap frustreren de mensen met een vastcontract im meerdere redenen.
Met marktwerking heeft dit alles weinig te maken. Daar vanaf gaan brengt weer nieuwe problemen met zich mee. Over de situatie voor 2005 kunnen we wel romantisch praten maar toen deugde ook veel niet.
Laten we met wijsheid kijken hoe het huidige systeem kan worden verbeterd. Dat zeggen ook Patrick Jeurissen en Hans Maarse in hun jongste boek.
Socioloog en oud-medewerker zorgverzekeraars, Martien Bouwmans staat nog steeds pal voor het marktdenken in de zorg. Onze huidige Minister VWS, Helder, ziet dat “meer met minder” en Minister Kuipers zet in op “positieve preventie” en centrale aansturing op ziekenhuiscapaciteit om de groeiende zorgvraag, het daarmee samenhangend stijgend budget en stagnerende arbeidsmarkt beleidsmatig het hoofd te gaan bieden. Daarenboven moet een nationale verplegende reserveploeg beschikbaar komen en zijn maatregelen door een VWS taskforce bedacht om vooral nationaal en regionaal rampen op zorggebied te kunnen weerstaan. Ja, de ZORG vraagt om centraal beleid en vml Minister VWS, de Jonge, gaf ook al aan dat het marktdenken in deze publieke sector inmiddels obsoleet is. Het “oude denken” over de heilzame werking van de markt is hier thans niet meer werkzaam: het is inmiddels “vijf voor twaalf” en dat ziet mevrouw Bussemaker heel goed en met haar de RVS. De anti-profesionalisering kritiek van Bouwmans over erkende zorgberoepen en hun “protocollen” is onprettig, maar mag in ons land door leken als “zorgvisie” verspreid worden. Naar mijn mening is de toegenomen wetenschappelijke onderbouwing van behandeling en verpleging en toepassing daarvan in de praktijk meer dan heilzaam. NB “verplegers” zijn er sinds 1977 niet meer, de wettelijk beschermde beroepstitel luidt anders.