De NZa meent dat handhaving van de resultaatsverplichting van zorgverzekeraars om voldoende zorg in te kopen “hem niet gaat worden”. Want als de oorzaak een tekort aan zorgprofessionals is, “ligt het buiten de invloedssfeer van een verzekeraar”. Een onhoudbare redenering. De NZa stelt immers in haar eigen handvatten voor de zorgplicht: “De verplichting tot het leveren (natura) dan wel vergoeden (restitutie) van zorg is een zogenaamde resultaatverplichting […] Als een zorgverzekeraar ondanks maximale inspanning zijn zorgplicht niet kan nakomen en dit kan aantonen, kan hij zich beroepen op overmacht.”

Geen overmachtssituatie

Het huidige arbeidsmarkttekort in de ggz kwalificeert bepaald niet als onverwachte overmachtssituatie. Het arbeidsmarkttekort is immers al jaren geleden voorspeld en zorgverzekeraars moeten van de NZa voor de korte, middellange én lange termijn knelpunten in het aanbod in kaart brengen. Het is niet gezegd dat verzekeraars zich nu maximaal hebben ingespannen. Zo signaleerde de NZa dat de wachtlijsten in (onder meer) de ggz te lang zijn en riep de NZa zorgverzekeraars op het initiatief te nemen tot het opstellen van een regioplan. In het regioplan staat waar de huidige en toekomstige knelpunten in de zorgvraag bestaan. Zorgverzekeraars hadden dus al jaren door de NZa gevraagd moeten worden om steeds vooruit te (blijven) kijken, juist ook waar het aankomt op arbeidsmarktproblematiek in de ggz. Zorgverzekeraars weten dat zorgprofessionals cruciale actoren zijn om ggz te leveren. Dat zorgverzekeraars “niet bij machte” zijn om vanwege arbeidsmarktproblemen wachttijden aan te pakken, snijdt onvoldoende hout en staat haaks op wat de NZa handvatten voor de zorgplicht beogen te bereiken.

De verzekeraars en de NZa weten bovendien dat er wel degelijk ggz-aanbieders zijn met onbenutte capaciteit die meer ggz kunnen en willen (blijven) leveren. Dit wordt hen verhinderd vanwege door verzekeraars opgelegde ontoereikende plafonds.

NZa-meldpunt is Catch-22

Als klap op de vuurpijl verwees de NZa de 60.000 wachtenden naar haar eigen meldpunt. De mensen die zich hier melden komen daar bedrogen uit. De NZa verwijst op haar meldpunt wachtenden immers terug naar de zorgverzekeraars. En zorgverzekeraars lezen in Zorgvisie dat de NZa de zorgplicht niet met sancties handhaaft. Zo houdt de NZa, ondanks onze oproep een adequaat NZa-meldpunt zorgplicht in te richten, een vicieuze cirkel in stand.

Gezien de duur en omvang van het wachtlijstprobleem rest de NZa niks anders dan die cirkel zo snel mogelijk te doorbreken. Dat is niet alleen essentieel voor de wachtenden in de ggz, maar ook om ggz-aanbieders en huisartsen te ontlasten. Dat laatste is cruciaal voor het welslagen van het IZA, waarvoor de NZa in 2022 nog opriep dat akkoord massaal te tekenen. Wat zou de NZa moeten doen? Er zijn tal van acties denkbaar. Wij beperken ons nu tot drie suggesties.

NZa: benut uw bevoegdheden

De NZa heeft voldoende mogelijkheden in huis om de zorgplicht snel en effectief te handhaven. Wij doen indachtig die bevoegdheden de volgende suggesties:

1. Zorgverzekeraars worden verplicht bij de ggz-zorginkoop in hun inkoopbeleid te vermelden hoe zij in hun contracten concrete afspraken maken over hun (financiële) bijdrage om arbeidsmarktproblemen bij ggz-aanbieders te helpen oplossen;
2. Zolang er in een regio mensen langer dan de Treeknormen op de ggz-wachtlijst staan, mogen zorgverzekeraars geen (omzet)plafonds in contracten opleggen aan aldaar gevestigde ggz-aanbieders die de betreffende ggz-zorg leveren. Dit voorkomt tijdrovende bijcontracteringsprocessen en -discussies, alsook vergroting van zorgplichtproblemen; en,
3. Sluiting, krimp of afbouw van ggz-klinieken kan eerst geschieden nadat i) alle zorgverzekeraars die met die kliniek een contract (willen) hebben aan de NZa hebben weten aan te tonen dat de betrokken (potentiële) cliënten de ggz-zorg waar zij behoefte aan hebben in de nabijheid ruim binnen de Treeknorm kunnen (blijven) krijgen en ii) de belanghebbenden (waaronder MIND) daarover door de NZa zijn gehoord.

De resultaatverplichting van zorgverzekeraars om tijdig voldoende ggz in te kopen vormt een grondslag voor punt 3. Gecontracteerde ggz-aanbieders moeten doorgaans sluiting, significante krimp of afbouw van een kliniek vooraf melden aan zorgverzekeraars. Verzekeraars dienen onder andere op basis van hun wettelijke resultaatsverplichting en hun regioplannen na te gaan of hun zorg(inkoop)plicht niet in het geding komt. Is dat het geval, dan moet de verzekeraar met de ggz-aanbieder snel om de tafel om invulling te geven aan zijn zorg(inkoop)plicht. Deze werkwijze voorkomt onbevredigende uitkomsten zoals de NZa rode draden analyse. Daarbij meldde de NZa (i) dat de zorgplicht niet was geschonden, terwijl de NZa naar de IGJ wijst om te onderzoeken of ggz-cliënten nog wel adequate zorg krijgen. Bovendien (ii) stelde de NZa in deze analyse tegelijkertijd vast zorgverzekeraars proactiever hadden moeten handelen.

Punt 1 en 2 zijn op basis van artikel 45 Wmg eenvoudig en snel vast te leggen in een bindende NZa regeling. Schending van dergelijke dwingende NZa-regels is te sanctioneren met (hoge) boetes. Punten 1 t/m 3 vergen geen apart wetgevingstraject met instemming van de Eerste Kamer. Het behelst wel dat de NZa de zorg(inkoop)plicht actief handhaaft. Daartoe is de NZa niet alleen bevoegd, maar ook al jaren in staat. Dat de NZa opmerkte dat reeds 40 procent van haar capaciteit naar “kwesties rond het toegankelijk houden van de zorg” gaat is, gezien het resultaat daarvan voor de wachtenden in de ggz, op zijn minst opvallend. Als de NZa kampt met een capaciteitstekort om effectieve handhaving van de zorg(inkoop)plicht te borgen, dan zou een oplossing zijn om na circa tien jaar eindelijk eens de zorgspecifieke fusietoets af te schaffen. Als die overbodige toets wordt afgeschaft, is er geen mens overboord. Dat terwijl de reddingsboei van de NZa in de vorm van handhaving van de zorg(inkoop)plicht voor de 60.000 wachtenden in de ggz, het goed functioneren van de ggz, alle huisartsen en het welslagen van het IZA cruciaal is.

Door: Leah Peeters en Diederik Schrijvershof, beiden advocaat bij Maverick Advocaten.