Afwijzingen zijn niet altijd juridisch juist. In dat geval kan het lonen om in bezwaar te gaan tegen een afwijzing. Ik neem u graag mee in een voorbeeld uit mijn praktijk.

1: Wat was er aan de hand?

Deze zorgaanbieder had een afwijzing ontvangen op zijn verzoek om het omzetplafond te verhogen. Op het eerste gezicht leek die afwijzing begrijpelijk, want bij het sluiten van de overeenkomst waren partijen immers uitgegaan van een reëel zorgkostenplafond. Toch was er iets fundamenteels veranderd.

Tijdens het overstapseizoen stapte namelijk een groot aantal bestaande patiënten/cliënten over naar deze zorgverzekeraar. Het aantal verzekerden van deze zorgverzekeraar nam daardoor bij mijn cliënt met ruim 60% toe. Als gevolg daarvan was het omzetplafond 2026 al in juni behaald.

2: Waarom vond ik de afwijzing juridisch niet houdbaar?

De aanbieder vroeg mij in bezwaar te gaan tegen deze afwijzing. De kern van mijn argumentatie was dat mijn cliënt geen enkele invloed had op deze ontwikkeling, want een zorgaanbieder bepaalt niet bij welke verzekeraar zijn bestaande patiënten/cliënten verzekerd zijn of naar welke zorgverzekeraar zij overstappen.

Daar kwam bij dat mijn cliënt de lopende behandelingen niet zomaar kon beëindigen. Zonder verhoging van het omzetplafond zou hij maandenlang zorg moeten blijven leveren zonder daarvoor te worden betaald. Dat zou niet alleen de bedrijfsvoering van deze aanbieder ernstig onder druk zetten, maar ook de continuïteit van de zorgverlening aan deze verzekerden in gevaar brengen.

Op basis van die omstandigheden heb ik de zorgverzekeraar verzocht haar eerdere afwijzing te heroverwegen. En met succes: de zorgverzekeraar besloot het omzetplafond alsnog substantieel te verhogen.

3: Wat kunt u hiervan leren?

Ik zie regelmatig dat zorgaanbieders een afwijzing van een verzoek tot verhoging van het omzetplafond zonder meer accepteren. Dat betekent echter niet automatisch dat die afwijzing ook juridisch juist is. Want als de omstandigheden na het sluiten van de overeenkomst ingrijpend veranderen terwijl u daar geen invloed op had en ook geen sturingsmogelijkheden (meer) hebt, kan een afwijzing juridisch kwetsbaar zijn. De vraag is dan niet alleen óf een zorgverzekeraar een afwijzing heeft gegeven, maar vooral of die afwijzing juridisch voldoende is beargumenteerd.

Door Bas van Schelven, advocaat gezondheidszorg bij VBK