Niet ter discussie staat dat zorgverzekeraars bevoegd zijn materiële controles uit te voeren. Een materiële controle moet echter wel voldoen aan de wet- en regelgeving en zorgvuldig worden uitgevoerd. Iedere materiële controle hoort aan te vangen met een algemene risicoanalyse, een algemeen controleplan en een duidelijk geformuleerd controledoel. Als het controledoel niet bereikt wordt, kan worden overgegaan tot een detailcontrole. Er moet vervolgens een specifieke risicoanalyse worden uitgevoerd en een specifiek controleplan opgesteld. Deze instrumenten moeten op proportionele wijze worden ingezet. De zorgaanbieder moet vooraf schriftelijk worden geïnformeerd over de detailcontrole waarbij inzichtelijk en toetsbaar wordt gemaakt waarom en op welke wijze de detailcontrole wordt uitgevoerd.

Ongelijke positie van partijen

Veel in mijn praktijk gesignaleerde tekortkomingen zijn dat een zorgverzekeraar geen controleplan heeft, direct begint met een detailcontrole of lukraak allerlei informatie opvraagt bij de zorgaanbieder. Soms wordt daarbij de druk opgevoerd middels sommaties of dreigementen dat uitbetaling van de declaraties wordt opgeschort. Meewerken aan een (detail)controle, zonder dat aan de regels wordt voldaan, betekent dat de zorgaanbieder haar geheimhoudingsplicht schendt. Zorgaanbieders beseffen dat niet altijd of kiezen er desondanks voor om mee te werken. Zij zijn afhankelijk van de vergoedingen die zij voor de geboden zorg ontvangen en willen de relatie met de zorgverzekeraar niet op het spel zetten. De ongelijke positie van partijen is daarmee meteen gegeven: de zorgverzekeraar is judge, jury and executioner.

Doel van materiële controle is begrensd

De volledige declaratie afkeuren omdat de (patiënten)administratie op onderdelen gebreken vertoont, komt ook veel voor. De zorgverzekeraar zoomt daarbij in op een onderdeel van de zorgverlening en verliest het totale zorgtraject en de uitkomst daarvan uit het oog. Het doel van een materiële controle is echter niet om met absolute (100 procent) zekerheid te kunnen vaststellen dat in alle gevallen sprake is van rechtmatigheid en doelmatigheid. Het doel van een materiële controle is begrensd tot het verwerven van voldoende zekerheid dat er ten algemene sprake is van rechtmatigheid en doelmatigheid bij de gedeclareerde zorg met een bepaalde mate van nauwkeurigheid. Een omissie in het zorgtraject brengt bovendien niet automatisch mee dat de declaratie voor de prestatie onrechtmatig is en afgekeurd moet worden. Dit hangt af van de door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgestelde prestatiebeschrijving en bijhorend type tarief en eventuele nadere regels die de NZa in dat verband heeft gesteld. Het afkeuren van de uitbetaalde declaratie ligt ook niet in de rede als er wel zorg is verleend en die zorg op zichzelf niet ongedaan kan worden gemaakt (vgl. Rechtbank Overijssel 4 augustus 2021, ECLI:NL:RBOVE:2021:3107). Bovendien is mij geen één zaak bekend waarin de NZa een zorgverzekeraar op de vingers heeft getikt omdat zorg is vergoed, waarvan vaststaat dat deze is geleverd maar niet (volledig) voldoet aan de voorwaarden.

Opschorting- of verrekenbevoegdheid

Het nadeel van een materiële controle is dat deze achteraf plaatsvindt, soms enkele jaren na dato. Tekortkomingen in de zorgverlening of administratie kunnen niet meer hersteld en bevindingen van de zorgverzekeraar over jaar x leiden geregeld tot een controle over het jaar y. Daarnaast leidt een controle regelmatig tot opschorting van de uitbetaling van toekomstige declaraties of verrekening van de (vermeende) vordering met nieuwe declaraties, soms nog voordat de zorgaanbieder heeft kunnen reageren op de bevindingen van de zorgverzekeraar. Ook de weigering van het sluiten van een zorgovereenkomst voor het komende jaar omdat de zorgaanbieder ‘onderwerp van onderzoek is’ komt voor. De continuïteit van de zorg en de onderneming van de zorgaanbieder kunnen hierdoor in de knel komen.
Als de zorgverzekeraar niet bereid is in overleg te treden en volhardend is in zijn standpunt, rest de zorgaanbieder niets anders dan een kort geding te starten. En dat is op voorhand geen gewonnen race, mede door de beperkingen van een kort geding.

Nadelen voor kleine zorgaanbieders

Voor een bodemprocedure is vaak geen tijd of geld. Met name kleine zorgaanbieders ondervinden dan ook de nadelen van een onzorgvuldig uitgevoerde materiële controle en de daaropvolgende maatregelen. Zij besluiten te stoppen, gaan failliet of sluiten een deal met de zorgverzekeraar ‘om ervan af te zijn’. De wijze waarop de zorgverzekeraar de controle heeft uitgevoerd, wordt zo niet juridisch getoetst. Een prikkel om het controlebeleid aan te passen en een volgende controle wél overeenkomstig de regels uit te voeren, ontbreekt. Sterker nog, de zorgverzekeraar spint er garen bij. De zorg is niet alleen voor een appel en ei verleend, maar kleine zorgaanbieders, met wie de zorgverzekeraars sowieso niet erg content lijken te zijn, worden de markt uit gedrukt en verdwijnen.

Onafhankelijke beoordeling

Het controleren van declaraties in de zorg juich ik toe en is noodzakelijk. Er zijn nog altijd zorgaanbieders die zorg declareren die niet is geleverd of die niet voldoet (Zie ook: Rapport signalen fraude in de zorg 2023, Informatie Knooppunt Zorgfraude, april 2024). Het doel heiligt echter niet alle middelen. Voorkomen moet worden dat een materiële controle ontaardt in een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar spijkers op laag water zoekt en het doel van een controle uit het oog verliest. Wantrouwen over en weer frustreert een constructief gesprek over de inhoud van de verleende zorg en opschorting- of verrekenmaatregelen zijn belemmerend voor de bedrijfsvoering van de zorgaanbieder.
Daarnaast is niet goed te begrijpen waarom de zorgverzekeraar direct overgaat tot terugvordering, terwijl de zorgaanbieder de situatie niet ongedaan kan maken of verbetermaatregelen kan treffen. Dit klemt te meer nu verschillende zorgverzekeraars verschillend kunnen oordelen over de zorgverlening van eenzelfde zorgaanbieder. Bovendien zijn andere maatregelen denkbaar, zoals het geven van een waarschuwing en het maken van een verbeterafspraak. Maatregelen die onafhankelijke toezichthouders zoals de NZa of de IGJ over het algemeen ook eerst treffen alvorens over te gaan tot het opleggen van boetes of andere (zwaardere) maatregelen. Van deze optie wordt echter niet tot nauwelijks gebruikgemaakt. Ik sluit niet uit dat financiële belangen van de controlerend zorgverzekeraar daarbij een rol spelen.

Risico dat goede bedrijven verdwijnen

De handelwijze van zorgverzekeraars zet met name kleine zorgaanbieders op een achterstand en brengt het risico mee dat goede zorgbedrijven verdwijnen. Een andere aanpak is dan ook wenselijk. Een controlesysteem waarin een onafhankelijke toezichthouder de materiële controle uitvoert, heeft mijn voorkeur. Dit voorkomt dat zorgaanbieders onder druk van represailles van de zorgverzekeraar of in het belang van de relatie meewerken aan controles die niet in overeenstemming zijn de regels en vergroot de kans op een objectief en zorgvuldig onderzoek met een dito uitkomst. Financiële prikkels om declaraties af te keuren zijn dan verleden tijd. Hiervoor is wel een wijziging nodig van de Zorgverzekeringswet.

Afzien van opschorten of verrekenen declaraties

Zo lang zorgverzekeraars zelf mogen controleren, zou moeten worden afgezien van het opschorten of verrekenen van declaraties, zeker als de bevindingen van de zorgverzekeraar gemotiveerd worden weersproken. Dat geeft partijen de tijd de controle en bevindingen ter toetsing voor te leggen aan de rechter, voorkomt dat de zorgaanbieder failliet gaat en zal op termijn de materiële controles door de zorgverzekeraar doen verbeteren. Een aanpak waarbij zorgverzekeraar en zorgaanbieder op gelijkwaardige wijze met elkaar in gesprek kunnen gaan over de inhoud van de verleende en te verlenen zorg en de (administratieve) eisen die door de zorgverzekeraar worden gesteld, de zorgverzekeraar oog heeft voor de praktijk en openstaat om de zorgaanbieder te leren kennen, vergroot bovendien het onderlinge vertrouwen hetgeen uiteindelijk de afspraken over kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg ten goede komen.

Door: Caren Velink, advocaat bij Velink & De Die advocaten