De man, die leed aan hart- en longklachten, had woensdag een afspraak op een poli. Voordien was hij naar het toilet gegaan, waar hij overleed. Hij werd daar pas vrijdagochtend ontdekt toen de wc-deur uit het slot werd gehaald.
Technische dienst
De toiletten in het openbare gedeelte van het ziekenhuis worden eenmaal per dag gereinigd. Donderdag ontdekte een schoonmaakster dat de wc-deur op slot zat. Ze vertelde het aan de portier, die de technische dienst inschakelde. Deze verzuimde echter om de deur te controleren. Vrijdag zag de schoonmaakster dat de deur nog steeds dicht was. Opnieuw haalde ze de portier erbij. Toen werd de wc wel opengemaakt en de politie ingeschakeld.
Niet op komen dagen
Dat de man zich woensdag niet voor zijn afspraak bij de poli had gemeld, deed geen alarmbellen rinkelen. Volgens de woordvoerster komt het vaak voor dat mensen niet komen opdagen op een afspraak. “Zoiets is hier nog nooit gebeurd”, zei de woordvoerder. “Het gaat om een man met een stevige ziektegeschiedenis, die ondanks zijn hoge leeftijd nog alles zelf wilde doen.” (Zorgvisie – Mark van Dorresteijn | Twitter)
Nou zeg, daar wordt hard schoongemaakt????
èèn toilet meer of minder schoonmaken gebeurt toch dagelijks???
Interessant zijn hier de grenzen van de verschillende processen en verantwoordelijkheden – een zeer lastige puzzel in publiek toegankelijke productiefaciliteiten annex bedrijfsverzamelgebouwen annex logistieke centra. Was de persoon al aangemeld bij de poli (in persoon of zelfstandig via een zuil?) en daarmee ‘in beeld’ en aanwezig onder verantwoording van een maatschap? Combinaties van menselijke tekortkomingen, systeemfouten en botte pech zullen blijven voorkomen. Maar een hiërarchisch processchema (onderdeel van kms) is voorwaardelijk voor risico-analyses en procesverbeteringen. Met extra inzet is het voor ziekenhuizen mogelijk eind 2012 een volwaardig VMS te hebben … (citaat IGZ)
Tragisch en heel vervelend voor de man en zijn naasten. Ik wens hen sterkte. En als ik zie hoe ziek sommige patienten in mijn ziekenhuis binnenkomen dan verrast het mij dat dit niet vaker gebeurd.