Haar proefschrift ‘The Impact of Treatment Intensity on Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder’ is gekozen tot meest excellente proefschrift 2023. “Een mooie beloning en erkenning voor het werk. Het onderzoek is tien jaar geleden begonnen maar blijft relevant. Vanuit het veld komt opnieuw interesse voor de resultaten.”

Meer vraag dan aanbod

In Nederland krijgt een minderheid van de cliënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis een behandeling aangeboden volgens de richtlijnen. “Dat heeft veel oorzaken maar een belangrijke daarbij is de beperkte toegankelijkheid.” Aanleiding voor Smits om daar binnen haar werk bij TOPGGz organisatie de Viersprong verder onderzoek naar te doen. “Er is meer vraag dan aanbod naar dit soort specialistische behandelingen. Dat was vijftien jaar geleden zo en dat is nu zo. De behandelingen zijn tijdsintensief en we hebben niet voldoende professionals om deze zorg te leveren.”

De groep mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis is groot. Volgens Smits is er hierdoor nog steeds een grote groep mensen die niet direct de juiste hulp krijgen. “De aandoening komt veel voor, er is een lange wachttijd.”

Effectiviteit en kosten

Er zijn verschillende evidence-based behandelingen voor mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis ontwikkeld. Het proefschrift van Smits richtte zich op de Mentalisation-Based Treatment (MBT).

MBT werd in verschillende intensiteiten aangeboden, waaronder een vijfdaags deeltijdprogramma. Daarbij zijn cliënten een groot deel van de week op de behandelafdeling. Bij het lager intensieve programma krijgt een cliënt twee keer per week groepstherapie. De duur en wekelijkse individuele gesprekken waren bij beide programma’s gelijk. “Maar de hoeveelheid groepstherapie en setting verschilt enorm, dat zorgt voor grote verschillen in kosten en toegankelijkheid.” Want, zegt Smits, “als je kiest om één cliënt meer intensief te behandelen leidt dat onvermijdelijk tot een slechtere behandeltoegankelijkheid voor de volgende wachtende.”

“Eerder was voor beide programma’s aangetoond dat ze effectief waren, maar ze waren nog nooit direct met elkaar vergeleken. In ons onderzoek hebben we de twee varianten naast elkaar gelegd en ze vergeleken in behandeleffect. Daarnaast is de hoog intensieve behandeling twee keer zo duur. Daarom hebben wij ook gekeken of hogere kosten ook meer effect oplevert”

Hoog intensief niet noodzakelijk

Uit het onderzoek blijken hoog intensieve behandelprogramma’s niet perse noodzakelijk. “Voor de gemiddelde en grootste groep cliënten moeten we uitgaan van de laag intensieve behandeling. Daarmee bereiken cliënten goede resultaten en hoog intensief behandelen zorgt niet voor een nog beter resultaat.”

“Door in te zetten op een laag intensieve behandeling kunnen wij meer mensen beter maken. Het is niet direct een kostenbesparing, de wachtlijsten zijn gevuld met wachtende cliënten, maar je zet in op een ander zorgaanbod om meer cliënten te behandelen. Per gemiddelde cliënt is er uiteraard wel een kostenbesparing.”

Smits benadrukt wel de nuance. “De ‘gemiddelde cliënt’ bestaat niet in de praktijk. Dus het wil niet zeggen dat we nu per direct moeten stoppen met alle hogere intensieve behandeling. We moeten alleen goed kijken welke specifieke groep deze behandeling wel nodig heeft.”

Ernst en trauma als voorspellers

De onderzoekers hebben daarvoor twee studies gedaan naar wat de voorspellers zijn van goede of slechte behandeluitkomsten. Daarbij is gekeken naar de factoren ernst en trauma.

“We vonden niet dat ernstige patiënten meer baat hadden bij het intensieve programma terwijl we daar gevoelsmatig wel vaak vanuit gaan. Bij hogere ernst, gedefinieerd als meer complexiteit, door de aanwezigheid van meer comorbiditeit van symptoomstoornissen naast de persoonlijkheidsstoornis was er zelfs enige indicatie dat dit in het lagere intensieve programma minder (negatief) van invloed is op het behandeleffect. Het gaat dan om symptoomstoornissen zoals depressie, middelenmisbruik of eetproblemen.”

Ook keken de onderzoekers naar de invloed van trauma. “Op een aantal uitkomsten zagen we dat cliënten met meer trauma in de voorgeschiedenis betere resultaten haalden bij het hoog intensieve programma. Bij deze cliënten kan je dus wellicht eerder denken aan een hoog intensieve behandeling.”

Het betekent volgens Smits niet dat al deze cliënten perse hoog intensieve zorg, zoals een vijfdaagse deeltijd, nodig hebben. “We kunnen de behandelingen specifiek inrichten met een focus op trauma zodat daar meer aandacht voor is, ook in lager intensieve programma’s.

Omgeving

De onderzoekers vonden in het onderzoek geen verschil tussen de groepen. “Uiteindelijk kwamen de cliënten in de verschillende groepen uit op hetzelfde resultaat.” Opvallend was dat mensen in de hoog intensieve groep sneller verbeterden vergeleken met de laag intensieve groep tijdens de intensieve behandelfase van achttien maanden. Cliënten in het laag intensieve programma bleven geleidelijk door verbeteren na afloop van het programma.

“Wij denken dat cliënten uit het lager intensieve programma in het dagelijks leven eerder tegen de uitdaging aanlopen om in de praktijk te moeten brengen van wat ze in therapie leren. Daarbij hebben zij vaak een uitdagende sociale omgeving. Het zou dus kunnen dat je moet kijken naar de kwaliteit van de omgeving wanneer je kijkt welk programma passend is.”

Zorg op de juiste plek

Uiteindelijk gaat het er volgens Smits om dat cliënten zo snel mogelijk op de best passende plek komen. “We moeten aan het begin van de behandeling samen met de cliënt en het behandelteam kijken naar wat past en wat iemand nodig heeft. Het uitgangspunt binnen de Viersprong is daarbij dat we weten dat de lager intensieve programma’s heel vaak effectief zijn. We overwegen intensiever als daar aanleiding voor is. Dat gebeurt in afweging met de cliënt.”

Behandelaars binnen de Viersprong nemen daarbij bijvoorbeeld de evidentie rond de invloed van ernst en trauma mee. En zij kijken steeds meer naar de factor ‘omgeving’, die volgens Smits misschien wel heel bepalend is voor hoe intensief je cliënten in zorg wil halen voor een effectief resultaat. “Met de kennis van de resultaten in ons achterhoofd kunnen we beter samen beslissen met de cliënt. Dat sluit mooi aan op de passende zorg die we willen en moeten leveren.”

Passende zorg

Smits ziet verschillende mogelijkheden om de zorg in de toekomst voor mensen met persoonlijkheidsstoornissen te verbeteren. “We willen toewerken naar meer zorg op maat, gepersonaliseerde trajecten, bijvoorbeeld door middel van modules.”

“In de hoog intensieve behandeling zit bijvoorbeeld vaktherapie, maar niet iedereen binnen die groep heeft dat nodig. Dan moeten we misschien niet dwingen”, legt Smits uit.

“Terwijl één specifieke cliënt uit de laag intensieve behandelgroep hier misschien juist enorme baat bij kan hebben. Dus we willen toewerken naar de aandacht op de juiste kenmerken en vragen van de cliënt, met de juiste timing. Dat vraagt om een andere logistiek maar daarmee maak je de beweging naar zorg op maat.”

Daarnaast ziet Smits kansen in ‘blended behandelingen’ voor persoonlijkheidsproblematiek. “We willen kijken hoe we e-health in deze behandeling kunnen integreren. Daarmee verbeteren we toegankelijkheid maar ook pijlers zoals de regie van de cliënt en dichten we de kloof tussen therapie en de eigen omgeving”.

Beweging

Binnen de Viersprong werkt Smits inmiddels als hoofdonderzoeker. Daarbij is zij verantwoordelijk voor het opzetten van onderzoeken en richt zij zich met name op doelmatigheid en toegankelijkheid van behandelingen. Haar promotieonderzoek heeft binnen de Viersprong een beweging op gang gebracht. “De resultaten zetten ons aan het denken en we kijken op nieuwe manieren aan tegen behandelingen. Dat is bruikbaar voor andere doelgroepen binnen de persoonlijkheidsproblematiek.

“We weten door dit soort onderzoek steeds meer over hoe we de middelen optimaal verdelen. Maar we weten ook nog veel niet. Met de resultaten uit dit onderzoek in het achterhoofd moeten we met elke cliënt opnieuw samen afstemmen, sturen op gezamenlijke behandeldoelen en deze vervolgens regelmatig evalueren met de cliënt, het team en zijn omgeving.”