Artikel bewaren

U heeft een account nodig om artikelen in uw profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Zo leert u ‘ziekenhuisoverstijgend’ van calamiteiten

Avatar
Hester Hinloopen
Zorg voor laagdrempelige overlegstructuren, richt een sign-out-procedure in, maak ondersteunende systemen gebruiksvriendelijker en verbeter de urgentie van overdracht. Een greep uit de verbetermogelijkheden die onderzoekers van het Nivel en Amsterdam UMC aandragen op basis van hun onderzoek naar calamiteiten in de algemene ziekenhuiszorg.
RAPPORT

Een samenwerkingsverband van Nivel en

Premium

Wilt u dit rapport lezen?

Onze rapportendatabank is alleen beschikbaar voor Zorgvisie compleet-abonnees. Met een Zorgvisie compact (online) of een proefabonnement is de databank niet beschikbaar. Bij uw compleet abonnement krijgt u:


  • Toegang tot alle artikelen
  • Elke maand een Zorgvisie of Zorgvisie tech magazine
  • Toegang tot de 100+ rapporten uit de rapportendatabank

Al abonnee? Log dan in

Rapport informatie

Rapport naam:
Ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten. Een retrospectieve analyse van calamiteitenrapportages uit 28 algemene Nederlandse ziekenhuizen.
Sector:
Ziekenhuis
Soort:
Onderzoek / Wetenschap
Afkomst:
Nivel en Amsterdam UMC
Auteur:
Mees Baartmans, Steffie van Schoten, Cordula Wagner
Aantal pagina’s :
59
Verschijningsdatum:
18 november 2020
Samenvatting:

Momenteel leeft het idee bij veldpartijen dat door Nederlandse ziekenhuizen meer geleerd kan worden van calamiteiten. Ziekenhuizen voeren na een (mogelijke) calamiteit onderzoek uit naar de oorzaken en proberen verbetermaatregelen op te stellen om herhaling van een soortgelijke calamiteit te voorkomen.

Hierbij wordt een calamiteit door het ziekenhuis veelal ervaren als een unieke samenloop van omstandigheden. Door de individuele aanpak van ziekenhuizen is het lastig onderliggende patronen van meespelende factoren en oorzaken te vinden. Bovendien leidt dit individuele onderzoek mogelijk niet altijd tot adequate verbetermaatregelen.

Ziekenhuisoverstijgende analyse

Een overstijgende analyse van calamiteiten uit verschillende ziekenhuizen zou kunnen helpen eventuele onderliggende patronen in oorzaken aan te tonen. Op deze manier kunnen mogelijk meer adequate verbetermaatregelen worden geformuleerd. Een dergelijke ziekenhuisoverstijgende analyse wordt bemoeilijkt door het feit dat ziekenhuizen gebruikmaken van verschillende methoden voor het onderzoeken van calamiteiten. Vandaar dat in dit onderzoek eerst een generieke methode voor het ziekenhuisoverstijgend analyseren van calamiteiten is ontwikkeld.

Vervolgens is deze generieke methode gebruikt voor de analyse van calamiteitenrapportages uit verschillende algemene ziekenhuizen om te onderzoeken of op deze manier meer van calamiteiten kan worden geleerd.

Onderzoeksvragen

Het onderzoek vond plaats in de periode september 2019 tot en met september 2020 en beoogt onderstaande onderzoeksvragen te beantwoorden: 1) Op welke manier kunnen calamiteiten op ziekenhuisoverstijgend niveau worden geanalyseerd? 2) Welke leerpunten komen naar voren bij een ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten?

Generieke Analyse Methode

In een iteratief onderzoeksproces, waarbij gebruik is gemaakt van deskresearch, expertmeetings en een pilotstudie, is de Generieke Analyse Methode (GAM) ontwikkeld. Hiermee kunnen calamiteitenrapportages worden geanalyseerd van verschillende ziekenhuizen, die gebruik maken van verscheidene methoden voor het onderzoeken van calamiteiten.

Vier veiligheidskritieke thema’s

Na de ontwikkeling van de GAM is deze gebruikt voor een ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteitenrapportages uit 28 algemene ziekenhuizen. Deze retrospectieve analyse van calamiteiten focuste zich op vier veiligheidskritieke thema’s: diagnostisch proces op de spoedeisende hulp, medische technologie, antistolling en de vitaal bedreigde patiënt.

Aandachtspunten en verbetermogelijkheden

In samenwerking met deze commissie werden zowel per thema als themaoverstijgend aandachtspunten en verbetermogelijkheden geformuleerd, die herhaling van calamiteiten mogelijk kunnen voorkomen. Dit betreft zowel zorginhoudelijke punten, als aandachtspunten ten aanzien van het calamiteitenonderzoek. De geformuleerde verbetermogelijkheden gebaseerd op de ziekenhuisoverstijgende analyse grepen breder in op het zorgproces, dan de verbetermaatregelen die werden opgesteld in de individuele onderzoeken.

Aanknopingspunten: hoe leren van calamiteiten?

Tot slot biedt dit onderzoek aanknopingspunten om het leren van calamiteiten verder te verbeteren. De belangrijkste aanbeveling uit dit onderzoek is om samenwerking tussen ziekenhuizen op het gebied van het analyseren en leren van calamiteiten te stimuleren en periodiek een overstijgende analyse van calamiteiten uit te blijven voeren.

Daarnaast wordt aanbevolen vervolgonderzoek te initiëren op de onderwerpen voortkomend uit de themaspecifieke en themaoverstijgende resultaten die in dit rapport worden beschreven. De beschreven inhoudelijke aanbevelingen op de vier thema’s kunnen door ziekenhuizen direct gebruikt worden om verbeterinitiatieven te initiëren en daarbij van elkaars goede voorbeelden te leren.

Ten slotte heeft het onderzoek aandachtspunten opgeleverd voor het calamiteitenonderzoek dat ziekenhuizen zelf uitvoeren en het schrijven van de rapportages daarover.

Geef uw reactie

Om te kunnen reageren moet u ingelogd zijn. Heeft u nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.