Ismail presenteerde zijn bevindingen tijdens de Vereveningsdag van het Zorginstituut. Zijn onderzoek betreft de periode van Operatie Droom, de jaren 2014-2019, zoals beschreven in het boek ‘De Ingreep’.

Rekenmodel

Risicoselectie is in de basisverzekering verboden. Zorgverzekeraars mogen geen mensen weigeren, ook niet als te voorzien is dat deze klanten hoge zorgkosten zullen maken. De risicoverevening is het rekenmodel dat is bedacht om ervoor te zorgen dat zorgverzekeraars gecompenseerd worden voor de verschillen in gezondheid (en dus ziektekosten) die er bestaan tussen hun klantenpopulaties. Via de risicoverevening worden zorggelden onder de verzekeraars verdeeld, zodanig dat de solidariteit tussen gezonde en zieke mensen, de ruggengraat van het zorgstelsel, zo goed mogelijk vorm krijgt. Het is een belangrijk fundament onder het huidige zorgstelsel.

De verevening is een internationaal gelauwerd, statistisch kunststukje dat steeds verder wordt ontwikkeld en verfijnd om mogelijke perverse effecten ervan te corrigeren. Dat laatste is hard nodig, want er gaat in de risicoverevening minimaal 30 miljard euro zorggeld om. Meer dan een kwart van de totale zorgkosten in ons land. Elke cent die in het ziekenhuis wordt uitgegeven, wordt door de vereveningssystematiek op zeer zorgvuldige, maar voor de normale sterveling onnavolgbare wijze verdeeld onder de zorgverzekeraars.

Bijeffecten

De laatste jaren is er steeds vaker kritiek te horen op de risicoverevening, juist omdat deze perverse bijeffecten zou vertonen. Zo wordt de verevening mede verantwoordelijk gehouden voor het wegvallen van behandelcapaciteit in de complexe ggz – die weer ten grondslag zou liggen aan de lange ggz-wachtlijsten. Daarnaast wordt met argusogen gekeken naar hoe het vereveningssysteem zich verhoudt tot het beleidsmatige streven naar passende zorg. Het zou er vooral voor zorgen dat zorgverzekeraars geen of nauwelijks baat hebben bij passende zorg, omdat ze daar in financiële zin juist op verliezen in de strijd met hun concurrenten.

Ismail laat in het onderzoek zijn licht schijnen op de rol die het risicovereveningssysteem heeft gespeeld in het best gedocumenteerde transformatieverhaal in de Nederlandse zorg: dat van Bernhoven.

Passende zorg

Dat de operatie tot passende zorg leidde, blijkt uit de cijfers waar Ismail mee komt. Zo berekent hij dat de zorguitgaven in het verzorgingsgebied van Bernhoven in 2019 gemiddeld 4 tot 5 procent lager waren dan in de rest van Nederland. En dat gedurende de periode 2014-2019 in deze regio naar verhouding 10 procent minder mensen een behandeling in het ziekenhuis kregen dan elders. Ismail weet zelfs tot een concreet bedrag te komen dat in de regio Bernhoven minder dan gemiddeld aan zorg werd uitgegeven: 21 euro per persoon per jaar over de vijf jaar die de operatie duurde, ofwel – er wonen iets meer dan 200.000 mensen in het gebied – ruim 20 miljoen euro.

Vervolgens gaat Ismail na hoe het risicovereveningssysteem van impact is geweest op deze operatie. Bernhoven ging voor deze vijfjarige periode een contract aan met twee leidende zorgverzekeraars in het gebied, CZ en VGZ, die samen verantwoordelijk zijn voor meer dan 80 procent van de omzet van het ziekenhuis. Maar na dat eerste meerjarige contract wilden de zorgverzekeraars zich niet nog een keer voor zo’n lange periode vastleggen. Voor hen was het een slechte deal geweest. Ze waren voor hun bereidheid om het ziekenhuis te ondersteunen in zijn passende zorgambities niet beloond.

Compensatie

Onderzoeker Ismail Ismail nu toont aan dat van de 21 euro per persoon per jaar die gedurende de operatie op zorgkosten werd bezuinigd, er via het vereveningssysteem 16 euro minder aan compensatie werd verdeeld onder zorgverzekeraars. Dat tast de onderlinge concurrentiepositie van zorgverzekeraars aan en reduceert de prikkel voor hen om te investeren in de zorgtransformatie.

Het betekent dat het voor zorgverzekeraars allesbehalve aantrekkelijk is om die rol van contractuele voortrekker richting passende zorg te spelen. Of in de woorden van Ismail’s promotor, gezondheidseconoom Xander Koolman: “De risicoverevening zorgt ervoor dat, wil je nu iets doen wat straks 100 euro zorgkosten kan besparen, een zorgverzekeraar daar nooit meer dan 24 euro (100 – 76) in kan investeren, wil hij er zijn eigen positie niet mee schaden.”

Er zijn heus gevallen waarin zorgverzekeraars dat wel doen om zich maatschappelijk te profileren, maar als zakelijke praktijk is dat onhoudbaar. De risicoverevening maakt de prikkels voor zorgverzekeraars om in passende zorg te investeren niet groter, maar kleiner.