Een selectie uit de argumenten in de column: zorgverleners die zich onttrekken aan een contract doen aan “selectie aan de voordeur”, kiezen voor een aantrekkelijker verdienmodel, leveren teveel zorg, méér zorg dan nodig, trekken personeel weg, jagen de zorgproductie op, wakkeren de zorgvraag aan, voegen diagnostiek toe, enz, enz.
Helaas trekt Danka Struijver níet de conclusie dat we in ons collectief gefinancierde stelsel zowel patiënten als uitvoerende zorgverleners allemaal in dezelfde positie moeten brengen en ongecontracteerde zorg dus snel moeten beëindigen of alleen voor exceptionele omstandigheden (collectief) beschikbaar moeten maken.
Wie bepaalt of de zorg tekortschiet?
Stuijver hecht daarvoor meer belang aan vrije artsenkeuze. Ongecontracteerde zorg biedt patiënten de ruimte om “uit te wijken als het reguliere systeem tekortschiet”. Maar wie bepaalt of de zorg tekortschiet? Waarom mag iedere patiënt, maar ook iedere hulpverlener die zich aan het regulier zorgsysteem wil onttrekken (omdat dat tekortschiet), dat zélf en voor zichzelf bepalen? Is dat in ons collectieve zorgstelsel niet een gezamenlijke maatschappelijke verantwoordelijkheid?
Denken we werkelijk dat het beëindigen van ongecontracteerde zorg óók initiatieven om goede, zorgvernieuwende zorg te bieden belemmert? Kiest niet het merendeel van de hulpverleners gewoon voor het geld, voor een slim verdienmodel met weinig risico? Psychologen en psychotherapeuten die de ggz-instelling verlaten om zich in een overzichtelijke eigen praktijk meer eenvoudiger problematiek te behandelen en daarvoor in ieder geval 70 procent van het reguliere tarief mogen declareren – wat nou zorgvernieuwing? – waardoor de wachtlijsten in de instellingen voor complexere ggz-problematiek almaar oplopen.
Prikkels corrigeren
“Niet de patiënten corrigeren, maar prikkels corrigeren is wat er wel moet gebeuren”, schrijft Stuijver. We moeten gaan “toetsen” wat er door ongecontracteerde zorgverleners geleverd wordt. Ook deze hulpverleners moeten gaan bijdragen aan de minder rendabele zorg. “Grenzen stellen.” Eigenlijk precies, zou ik willen zeggen, dat wat in een regulier contract geregeld wordt. Zodat niet langer publieke zorg naar de markt verschuift. Klopt. Dat willen we toch niet? Danka Stijver levert een scala aan argumenten waarom de “ongecontracteerde zorgverleners” snel weer het reguliere circuit in getrokken moeten worden. Een contract tot norm verheffen vóórdat verleende zorg vergoed wordt, maakt een zorgverlener niet een speelbal van de “macht van de zorgverzekeraar”. Ook het contracteren door zorgverzekeraars kan – desgewenst – gereguleerd worden als dat de spuigaten zou uitlopen. Dat is veel logischer dan het koste wat kost de vrije artsenkeuze in stand houden.
In de GGZ zijn gigantische wachtlijsten die ontstaan zijn binnen de gecontracteerde zorg. Het systeem werkt niet goed. Ook blijkt uit onderzoeken dat in de ongecontracteerde zorg helemaal niet ‘krenten uit de pap’ worden gehaald. Integendeel. Dus laten we eerst het stelsel met eenvoudige middelen repareren (lees Manon Kleiweg). En ongecontracteerde zorg pas opheffen als we zeker weten, na goed onderzoek, dat dat niet bijdraagt aan goede zorg. En ik denk dat vrije artsenkeuze een groot goed is, daar zou ik niet snel een bijl in zetten.
In de wijkverpleging zien we juist dat de gecontracteerde partijen de uitgebreide en complexere zorgvragen vermijden en ziekenhuizen deze alleen bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders kwijt kunnen. Vaak kan ik gecontracteerde wijkteams de continuïteit voor een complexere zorgvraag niet gegarandeerd worden omdat er onvoldoende expertise in het team aanwezig is. Ook is er een financiële prikkel vanuit de zorgverzekeraars om het gemiddelde aantal uren per cliënt zo laag mogelijk te houden onder het mom van doelmatigheid. Grote zorgvragers drijven het gemiddelde op waardoor de zorgaanbieder het risico loopt gekort te worden op het tarief van volgend jaar en in de problemen te komen met het budgetplafond van het lopende jaar.
De analyse van Martien Bouwmans over ongecontracteerde zorg legt de intellectuele armoede van het huidige zorgdebat pijnlijk bloot. Zijn argumentatie rammelt aan de basis, omdat hij de symptomen van een falend systeemontwerp verwisselt met de oorzaak.
Bouwmans somt de bekende bezwaren op: risicomijding, selectie aan de voordeur en het najagen van een aantrekkelijk verdienmodel. Dat klopt deels. Maar laat dat nu exact de handleiding zijn van het zorgstelsel dat in 2006 bewust is opgetuigd. Productieprikkels, concurrentie en rendementsdenken zijn destijds als fundament ingebouwd. Als een stelsel dwingt tot marktlogica, is het hypocriet om verbaasd te zijn dat zorgverleners zich als marktspelers gaan gedragen. De oplossing van Bouwmans — nóg meer macht naar de zorgverzekeraar via een contractplicht — lost deze paradox niet op, maar vergroot hem juist.
In het betoog van Bouwmans verschijnen zorgverzekeraars als objectieve, bijna altruïstische scheidsrechters van het publieke belang. Dat is een ideologische claim verkleed als managementtaal.
Zorgverzekeraars zijn private partijen met inkoopmacht en scherpe budgetdoelen. Zij sturen de zorg dwingend aan de hand van micromanagement in de kleine lettertjes.
Artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (de vrije artsenkeuze) was destijds niet bedoeld als een luxe consumentenextraatje, maar als een institutioneel tegenwicht om te voorkomen dat één inkoopbureaucratie de complete sector zou gijzelen.
Dat Bouwmans dit historische feit weglaat, is veelzeggend.
De meest cruciale denkfout maakt Bouwmans echter bij de motieven van zorgverleners. Wie gelooft dat duizenden intrinsiek gemotiveerde professionals de grote instellingen en de contracten verlaten puur voor “het snelle geld”, staat ver van de werkvloer. Huisartsen die ongecontracteerd gaan werken, leveren tienduizenden euro’s aan omzet per jaar in.
Waarom doen ze dat?
Omdat de uitstroom wordt gedreven door een verstikkende administratiedruk, spreadsheets en het totale verlies van professionele autonomie.
Wie deze vluchtroutes dichtslaat met een contractplicht, lost de crisis op de werkvloer niet op. Je dwingt professionals niet terug in het gareel, je dwingt ze definitief de sector uit.
Het debat lijdt aan een hardnekkige tunnelvisie: alsof de enige smaken op het menu ’totale marktchaos’ of ’totale contractdiscipline’ zijn.
Ongecontracteerde zorg is de ultieme paradox: het is zowel een product van de marktwerking als een wanhopige vluchtpoging eruit.
De echte uitdaging is hoe we solidariteit organiseren zónder de professionele autonomie te smoren in inkoopmacht.
En zolang we die discussie weigeren te voeren, eindigt elk zorgdebat in dezelfde reflex:
* meer controle voor de organisaties die de crisis in eerste instantie hebben veroorzaakt. Dat kan beter.
Opvallend hoe ideologisch en eenzijdig dit betoog is. De uitstroom van professionals uit instellingen wordt gereduceerd tot “verdienmodellen”, terwijl structurele problemen als bureaucratie, productiedruk en verlies van professionele autonomie volledig buiten beeld blijven.
Ook de suggestie dat contractering vanzelf leidt tot passende en doelmatige zorg is moeilijk vol te houden gezien de huidige wachttijden en vastlopende ggz.
En vrije artsenkeuze is geen luxe of hinderlijk overblijfsel van marktwerking, maar een fundamenteel principe in de zorg. Mensen moeten juist bij ingrijpende en kwetsbare problematiek enige vrijheid houden in de keuze van hun behandelaar, in plaats van volledig afhankelijk te worden van de inkoopmacht van zorgverzekeraars.